医院护理不良事件报告与管理制度
一、护理不良事件的定义
护理不良事件是指在护理活动中出现的技术、服务、管理方面的失误，包括发生的用药错误、标本采集错误、院内跌倒/坠床、院内压疮、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件等。护理不良事件包括护理事故及护理差错。
二、护理不良事件报告的意义
1、通过报告不良事件，及时发现潜在的不安全因素，可有效避免护理差错与纠纷的发生，保障患者安全。
2、不良事件的全面报告，有利于发现医院安全系统存在的不足，提高医院系统安全水平，促进医院及时发现事故隐患，不断提高对风险及安全事件的识别能力。
3、不良事件报告后的信息共享，可以使相关人员从他人的过失中吸取经验教训，以免重蹈覆辙。
三、护理不良事件的范围
1、患者在住院期间发生用药错误、标本采集错误、院内压疮、跌倒/坠床、导管滑脱、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者 安全相关的护理意外。
2、因护理操作失误导致患者出现严重并发症、住院时间延长或住院费用增加等。
3、严重药物不良反应、输液反应或输血不良反应。
4、严重院内感染。
四、护理不良事件报告的原则
非惩罚性、主动报告的原则。护理部鼓励护理人员主动、自愿报告不良事件，包括报告本人的或本科室的，也可以报告他人的或其他科室的，可以实名报告也可以匿名报告。对主动报告的科室和个人的有关信息，护理部将严格保密。
五、护理不良事件上报的内容
上报内容包括患者一般资料、不良事件发生的时间、地点、不良事件项目分类、发生的主要原因、釆取的措施、患者损害的严重程度及后果和改进措施等。
六、护理不良事件的报告形式
上报形式以个人或科室为上报单位，有以下几种：
1、口头报告：发生护理不良事件后，护理人员（知情者）可以口头向护士长、科护士长及护理部报告。严重护理不良事件时，应立即向护士长、科护士长、护理部口头报告事件情况。 2、网络报告：护理人员（知情者）登陆 0A 或护理电子病历系统，填写《护理不良事件主动报告表》电子表格，直接从 0A 或护理电子病历系统报告至护理
七、护理不霞事件报告激励机制
1、鼓励自愿报告，对主动、及时上报护理不良事件且积极整改的人员或科室，每上报 1 例给予 100 元奖励。
2、积极主动上报护理不良事件的个人或科室,在季度护理质量
总结分析反馈大会上给予表扬。
八、护理不良事件报告与管理
1、各科室对不良事件进行登记，定期对护理安全隐患、护理不良事件进行分析、讨论和制订改进措施，由专人负责登记。登记内容包括事情发生的经过、原因、釆取的补救措施、后果及改进措施等。
2、发生护理不良事件后应及时评估事件影响，积极采取补救措施，以减少或消除不良后果。
3、发生护理不良事件后，立即向护士长报告，24 小时内逐级上报至科护士长及护理部，严重的护理不良事件应立即上报至护理部。
4、护理不良事件发生后，科室应妥善保管有关记录、标本、化验结果及相关药品、器械等，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。
5、发生护理不良事件的科室应认真填写《护理不良事件主动报告表》，24 小时内报送护理部。
6、护理不良事件发生后，科室在 1 周内要组织全科有关人员进行讨论，分析原因、影响因素及管理等各个环节，：明确个人原因及系统原因，制订切实可行的改进措施，并做好记录，以提高认识，吸取教训。
7、护理部成立护理不良事件鉴定组，每季度对全院的护理不良事件进行讨论、分析、定性，提出整改建议及防范措施，并督促相关科室改进工作。
8、鼓励护理人员主动报告护理不良事件，实行无惩罚性管理；
医院护理不良事件报告与管理制度
