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===医院营养评估表
床号：姓名：性别：年龄：住院号：入院日期： 过去史/手术史： 营养史： 咀嚼/吞咽问题：胃肠道不耐受：恶心/呕吐/腹泻/便秘天 伤口/创口愈合不良：Y□N□食物过敏：Y□N□ 吸烟支/日*年饮酒□两/日*年 实验室检查结果： 相关药物治疗： 人体测量：身高：cm体重：KgIBW：KgBMI： 饮食医嘱： 营养风险筛查（NRS2002) 病态状态 营养状况指标 ●骨盆骨折、慢性疾病有并发症者、肝硬化、慢性阻●3个月内体重减轻﹥5%或最近1个星期进食量（与需要塞性肺病（COPD)、长期血液透析、糖尿病、一般恶量相比）减少﹥25%-50%1分□ 营养问性肿瘤1分□ 题 分□ 3分□ 年龄评估分：0分□1分□营养风险总评分：分 □推荐热卡Kcal/day蛋白质g/kg/day □建议饮食医嘱： □建议/提供经口补充 □考虑EN： □安素ml□能全力ml□白普利ml□瑞素ml □瑞代ml□瑞能ml□白普素ml□其他 营养干□匀浆膳ml□低蛋白型ml 预 □支链氨基酸型ml □膳食纤维g□谷氨酰胺g 口水溶维生素g口微量元素 □考虑TPN: □10%ω-3鱼油ml□20%力肽ml□其他ml □提供营养咨询 □考虑民族、宗教及个人特殊饮食偏好 □水溶维生素g口微量元素g ●2个月内体重减轻﹥5%或最近1个星期进食量（与需要●1个月内体重减轻﹥5%或BMI＜18.5（或血清白蛋白＜75%-100%3分□ ●腹部重大手术、脑卒中、重症肺炎、血液系统肿瘤2量相比）减少﹥50%-75%2分□ ●颅脑损伤、骨髓抑制、加护病患（APACHE﹥10分）30g/l）或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少﹥精心整理 预期结体重管理：□维持/□增加/□减少 果 □实验室结果 评估时间：
营养师：
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