医师变更执业注册申请审核表
姓名:
医师资格级别: 类
别:
医师资格证书编码: 原医师执业证书编码: 新医师执业证书编码:
填表时间: 年 月 日
中华人民共和国卫生部监制
填 表 说 明
l、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1-2由申请人填写，表3-5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。
5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。 8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。 9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。
11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生
医师职业分类填写。
12、如填写内容较多，可另加附页。
13、执业范围按《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》填写。
姓 名 性 别 出生年月 民 族 所学系、 近期 二寸免冠 学 历 专业 家庭地址及 邮政编码 专业技术职 务任职资格 身份证号码 原执业机 构名称及 登记号 正面半身 彩色照片 原执业机构 地址 原执业 原执业级别 获得执业 助理医师资格 的时间 获得执业医师 资格的时间 类别 邮政 编码 淘宝店铺地址： 何时何地因何 种原因受过何 拍拍店铺地址： 种处罚或处分 个 人 工 作 经 历 时 间 单 位 技术职务 证 明 人 身体和健 康状况 其他要说 明的问题 及申请的 执业范围 申请人签字： 年 月 日 拟变更注 册事项
医师变更执业注册申请审核表(含体检表、医师拟聘用证明、提交的材料说明)
