八、住院患者健康教育评价单
住院患者健康教育评价单记录护士评价病人对健康知识和对疾病认知程度的掌握情况，以对健康教育的效果进行评价。
1、 书写内容
(1) 入院教育：包括科室环境和设施介绍，住院期间安全教育，责任医师和护士介绍，就餐指导，标本留取方法等。 (2) 住院教育（含围手术期健康教育）：包括疾病相关知识，等级护理活动范围，心理疏导，睡眠调节方法，服药、输液、特殊检查的注意事项、如何预防压疮和便秘，术前指导、术后康复锻炼等。
(3) 出院教育：包括营养和药物指导，功能锻炼方法，如何预防疾病复发，复诊指导等。
2、 书写要求
(1) 健康教育内容由当班护士本班内完成。
(2) 眉栏填写清楚，给患者或家属执行健康宣教后，在对应的项目栏内打“√”表示，并让患者或家属签名，执行护士签名。
(3) 由于其他原因导致宣教中止，可在空行项目内注明。 (4) 同一阶段的住院宣教内容，患者及家属已经掌握，则
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不需重复宣教；如不同阶段的相同宣教内容有不同之处可再次实施宣教，在对应的项目栏内重复打“√”，护士、患者或家属签名。
(5) 患者在住院期间要体现出不同阶段的健康教育，即入院，术前、术后、转出、转入、出院等，并将上述相应内容书写在空格内。
(6) 手术患者及特殊检查（或特殊操作）前、后都应有一次健康宣教。患者住院时间较长者，有特殊治疗或检查时，随时宣教，如健康内容全部掌握，无需每3天落实一次健康教育。
(7) 根据住院期间对病人治疗、护理、康复的要求，确定病人的健康需求。
(8) 组长对护士各阶段的健康教育有跟踪评价及签名；护士长每周必须有一次跟踪评价及签名。
（9）落实宣教期间，在空格内记录不同阶段的宣教内容，如：入院、术前、术后、转出、转入、出院等。
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九、手术患者护理交接单书写内容及要求
手术患者护理交接单是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后及时完成，并与病房护士做好交接。
1、书写内容：包括一般项目、术前交接项目、麻醉室恢复室项目、术后交接评估、手术物品清单等
2、书写要求：
(1)记录内容必须真实及明确，清楚、逐项填写。 （2）与麻醉记录单重复的内容以麻醉记录单为据。 （3）手术物品清点单前后数字一致。
（4）严格落实交接班制度，交接清楚后双方签名，以示负责。
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十、医嘱本书写内容及要求
医嘱本是指医师在医疗活动中下达的医学指令。是护士执行治疗护理等工作的重要依据，也是护士完成医嘱前后的查核依据。
1、医嘱内容：包括日期、时间、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（名称、剂量、浓度、用法等），各种检查、治疗、术前准备、医师、执行护士、核对者签名等。
2、医嘱分类：
（1）长期医嘱：有效时间在24小时以上，医师注明停止时间后失效。
（2）临时医嘱：有效时间24小时以内，一般仅执行1次。有的临时医嘱有限定执行时间，如各项特殊检查等，有的临时医嘱需立即执行。
(3)备用医嘱：①长期备用医嘱：有效时间在24小时以上，必要时用，医师注明停止时间后失效。②临时备用医嘱：有效时间12小时以内，必要时用，过期如未执行则失效。
（4）停止医嘱：应先在相应的治疗执行单上将此项目注销，签全名并注明停止时间、日期；然后转抄到医嘱记录单，在医嘱本上打红勾。
（5）重整医嘱：长期医嘱超过三页，需重整医嘱；转科、
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手术、分娩也需重整医嘱，重整医嘱后即以示前面医嘱一律作废。
3、书写要求：
(1)医嘱应由有处方权的医师开写。无处方权的医师开写的医嘱，必须由上级医师审查后签名方有效。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，具体到分钟。
(2)除抢救病人外，护士不得执行口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，医师表示无误后，方可执行。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱，护士填执行时间并签名。
(3)临时医嘱“护士签名”栏内应由执行该医嘱的护士签名，以示对医嘱的正确性负责。
(4)备血（抽血交叉）、输血需两人核对后方可执行，执行人与核对人均应在“护士签名”栏内签名。药物皮肤试验，阴性用蓝墨水笔在医嘱上书写（－）；阳性用蓝墨水笔书写“（ ）”，用红墨水笔标注“+”。同时在病历夹、病人床头、体温单等六处做醒目标记。住院期间青霉素试验阳性，用蓝墨水笔在同一医嘱栏记录青霉素批号。
(5)某项医嘱开错，或因故取消时，由医师用红笔在该项医嘱的第一行右侧书写\作废\或“取消”，并在右下角签名栏内由医生签全名。护士对此医嘱不需处理。
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2013年护理文书书写要求及标准
