...
而在患有胸痛和冠脉阻塞性病变的患者中，ACS患者与非ACS患者在造成狭窄的斑块尺寸方面，没有显著差异 (212 mm3 vs 171 mm3; P = 0.24)。值得注意的是，ACS患者非钙化斑块的体积却明显大于非ACS患者。
纵向临床研究显示：通过CCTA检测斑块体积可以有效地早期诊断未来的心血管事件。一项纳入1059例有稳定型胸痛的患者的回顾性研究显示：在27 ± 10个月的随访期间，冠脉斑块体积较大的患者更容易发展为ACS(134.9 ± 14.1 mm3 vs 57.8 ± 5.7 mm3; P <0.001)。 另外一项研究表明：除了检测临床危险因素和传统的CT阅片，半自动斑块定量分析技术也可以发挥诊断作用（包括钙分数，部分狭窄分数，病变程度和NCP数目）。与没有进展为ACS的患者相比较而言，进展为ACS的患者总斑块体积相对较大 (平均94 mm3 vs 29 mm3; P <0.001)，总NCP体积也相对较大(28 mm3 vs 4 mm3; P <0.001)。 一项前瞻性研究则表明：利用CCTA对非阻塞性NCP的体积进行检测，对后期的心血管事件具有很好的预测作用。
这项研究共纳入312例非ST段抬高型心肌梗死患者，都在进行冠脉血管造影之前接受过CCTA检查。其中，有23例患者在平均随访16个月之后发生冠脉事件，非阻塞性NCP的总量是心血管事件的独立影响因素，每增加100mm3的斑块总量就有1.18的危险比率。无论是冠脉钙化分数，还是钙化斑块体积，都与冠脉事件风险增加有关。
还有一个仅纳入32例患者的PROSPECT研究，患者都接受过CCTA检查，该亚组研究发现：在平均39个月的随访期间，后期发生心血管事件的
...
...
患者的总冠脉粥样化斑块体积相对较大 (970 mm3 vs 811 mm3; P <0.01)。
虽然研究结果看起来比较满意，但想要将自动斑块定量分析投入临床使用，还需进一步提升检测软件的性能，使检测结果更加准确、可重复和高效。当然，即使没有使用软件工具，CCTA设备至少也要具备可再现的斑块评估功能。 高危斑块特征——低CT衰减
导致ACS的病变往往有一个富含脂质的巨大坏死中心，富含脂质的斑块与纤维成分为主的斑块在CT成像上有差别，利用这点可对ACS进行预测。
传统上来讲， CCTA根据有无钙化成分对斑块进行分类，从而分为钙化斑块，部分钙化斑块和非钙化斑块（NCP）。即使是早期多排螺旋CT技术（如20世纪90年代后期使用的4层CT）也可以鉴别钙化斑块成分与NCP成分。然而，根据CT衰减值将NCP分为富含脂质和纤维性病变仍然具有一定的难度。
一些研究者将CCTA斑块评估技术与临床参考标准联系起来，并发布了富含脂质斑块的平均低CT衰减值。呈现高CT衰减的NCP与纤维组织相关，而呈现低衰减的NCP则与坏死中心和纤维脂肪组织相关。 通过斑块像素CT值的直方图分析可知，与纤维成分为主的斑块相比较而言，富含脂质斑块大多处于低HU值像素区域。以上的观察结果在一个临床试验中得到验证，其显示：低于60HU的斑块像素的相关区域，可以准确地检测出富含脂质的动脉粥样硬化病变(敏感性, 73%;
...
...
特异性, 71%)。
此外，与稳定性病变相比较而言，光学相干断层扫描（OTC；为纤维帽的厚度测量和坏死富含脂质中心检测提供临床参考标准）可以识别TCFA（覆有薄层纤维帽的斑块）病变处为低CT衰减(35–45 HU vs 62–79 HU; P <0.001)。 然而， 不同的斑块类型，所对应的CT衰减值也不尽相同。
尽管纤维斑块和富含脂质斑块之间的平均密度存在差异，但是几乎所有的研究者都报道了大量的重叠密度，使得NCP的细分类广受质疑。另外，冠状动脉斑块的CT测量受到以下几个因素的影响，如相邻管腔内的碘化造影剂的浓度，斑块大小，图像噪点，管电压，层厚和重建滤波器。
因此，目前仅靠CT衰减来区分富含脂质型病变和纤维性病变仍然行不通。而新研发的自动斑块量化软件具有随意调节衰减阈值的功能，可以突破前文所提到的部分限制，进一步改善以CT衰减值为基础的斑块量化技术（见图2）。
尽管目前仅靠CT衰减值来检测残斑块仍面临着很多困难，但是低CT衰减所对应的富含脂质斑块的结果仍然得到证实。ACS患者身上发现低衰减值斑块（平均<30 HU）的概率高于SAP（稳定型心绞痛）患者 (79% vs 9%; P <0.0001)。
研究人员又将ACS患者的破裂纤维帽罪犯斑块与SAP患者的完整纤维帽斑块进行对比，低斑块衰减值仍然额定为<30 HU。结果发现，只有18%的稳定型斑块呈现低CT衰减，却有88%的破裂斑块呈现低CT衰减
...
...
(P <0.001)。其他研究人员也发现类似的现象，ACS患者的NCP平均CT衰减值低于SAP患者 (40–86 HU versus 97–144 HU; P <0.01)。 欲利用CT对一整个斑块建立截断值数据库，以此对富含脂质斑块和纤维化冠脉粥样硬化斑块进行区分，仍然存在很多困难。然而，对CT衰减值波动的量化以及对低CT衰减区域的重点识别，可以帮助CCTA更加准确地检测出各种易损斑块。此外，ACS患者的罪犯斑块的平均CT衰减值明显低于SAP患者，提示低CT衰减可确定为高风险斑块的特征。
高危斑块特征——餐巾环征
一个关于造成同等狭窄程度的罪犯与非罪犯TCFA的组织病理学研究显示：只有纤维帽的厚度(OR 0.35; P <0.05)，坏死中心的大小 (OR 2.0; P <0.02) 是斑块破裂的独立预测因素。
一个由非有创性影像检查分层分析斑块性质的研究表明，坏死中心的大小以及巨噬细胞浸润可用于鉴别破裂斑块或TCFA与稳定型斑块。另外，仅凭大面积坏死中心(>3.5 mm2) 也能鉴别破裂斑块或TCFA与稳定斑块。80%的易损斑块坏死中心面积>1.0 mm2。
这些坏死中心的面积都超过CCTA的检测阈值，因此实现了通过检测有无大片坏死中心对冠脉斑块进行非有创性地风险分层。病灶中心低CT衰减提示可能存在富含脂质的巨大坏死中心。
在诱发ACS的斑块中以及PCI操作中发现的慢血流或无复流现象相关的斑块中均可见非钙化斑块的环状低衰减影。餐巾环征 (NRS)就是用来描述这种特定的斑块CT衰减模式。NRS可描述斑块的性质，根据
...
...
如下两个特征，能被定义成非钙化斑块：与腔内相接的中心性低CT衰减病变，周围有环状稍高衰减斑块组织包绕（见图3）。
图 3 横截面CT显示的冠脉斑块餐巾环征与点状钙化
有趣的是，NRS均可出现于平扫或体内对比增强的CT影像，提示该特征是大片坏死中心（中心低衰减）与纤维斑块组织（环状稍高衰减）对比的结果。然而临床研究发现，一些附加因素（如血管滋养管）可能影响NRS的发展。
NRS斑块坏死中心面积比非NRS斑块大两倍(平均 1.10 mm2 vs 0.46 mm2; P = 0.05)。在CT检查中，用NRS鉴定严重的冠脉斑块和覆有薄层纤维帽的斑块，特异性较高(分别是98.9% 和 94.1%)。 一个斑块衰减模式分析报告推荐使用斑块分类表，把非钙化斑块细分成同质性斑块和异质性斑块，把多层异质性斑块再细分成NRS和非NRS病变（见图4）。以往都是根据斑块钙化进行分类，模式分类对鉴别严重病变的诊断价值远比传统的方式高（受试者工作曲线的线下面积：0.761 vs 0.678; P <0.001）。临床调查发现，NRS检测TCFA或者ACS罪犯斑块有96–100%的特异性。
...
冠脉CT血管造影诊断高危斑块病变影像学特征的的分析
