血清阴性滑膜炎综合征一例报道及文献复习
南京医科大学附属无锡第一医院（214002） 邹耀红 俞可佳 高恺言
血清阴性滑膜炎综合征,也有人称为缓和的、血清阴性的、对称性滑膜炎伴凹陷性水肿（remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema RS3PE），是一种病因未明的特殊类型的以关节炎为主要表现的风湿性疾病。1985年由McCarty首先报道[1]，到目前为止国外已报道百余例，但我国仅见少量相关报道[2,3,4]。现结合我院收治的一例RS3PE，进行综合分析。
1 病例报告
患者， 男性，70岁，退休工人，住城市社区。因多关节肿痛3月、双手背肿胀半月入院。患者3月前无明显诱因，出现双腕、双膝、双跖趾关节肿痛，半月前出现双手背肿胀，晨僵1小时左右。既往有高血压病史9年，无风湿病家族史。查体：体重85Kg，双手背肿胀，凹陷性浮肿；双腕、双膝、双跖趾关节肿胀，有压痛，肢带肌无压痛。实验室检查：血象：WBC 7.4G/L，HB 85g/L，PLT 305G/L，ESR 129mm/h，CRP 223mg/L，RF 21.2 IU/L, IgG 17.4g/L， IgA 2.9g/L ，IgM 0.86g/L，ANA(-)，抗ds-DNA(-)，抗ENA（-），HLAB-27（-），血清白蛋白 24.9g/L，尿本周氏蛋白（-），AFP、CEA、CA-50、CA-125均正常范围，骨髓涂片：增生性贫血，X线：手指、腕关节平片无骨质破坏、关节腔狭窄，99mTc-MDP 骨显像：左侧肩峰、髋关节上缘、双膝关节放射性分布略浓集，B超：胆囊结石，胃镜：慢性萎缩性胃炎。入院后，低热，体温在37.5—38.1 C之间，又有双近端指间关节、掌指关节肿痛，双足背、双踝肿痛。给予强的松15mg/日及扶他林75mg/日治疗二周，关节、手背、足背肿痛无明显好转，强的松增至20mg/日，症状缓解，ESR1月后降至25mm/h，3月后强的松减量至15mg/日，随访6月，病情稳定。 2 讨论
2.1 病因及发病率
目前认为RS3PE是一组异质性疾病，病因不明，可能与环境或季节因素、感染、遗传因素、神经传导物质紊乱有关[1,5,6]。该病的基本病理改变为滑膜炎[7]，以屈（伸）肌腱鞘滑膜的炎症为其显著特点[1]，水肿的原因不明[5]，Hung等认为可排除充血性心力衰竭、肾病综合征和甲状腺功能减退引起的水肿[9]。本病在风湿病人中发病率约为0.25%，比风湿性多肌痛（PMR）略低[7]。以老年男性多见，发病年龄多超过55岁，平均年龄69岁[1]，男女比例约为2﹕1～3﹕1，偶可见于青壮年[1,3,5,6, 10]。
从1997年至今，越来越多的报道提示RS3PE不是一种独立的疾病，许多学者认为其与多种疾病，包括自身免疫性疾病和恶性肿瘤相关。Berthier报道的13例RS3PE中，2例发展为风湿性多肌痛，晚期出现周围性脊柱关节病，但没有发展成为类风湿性关节炎者[11]。Magy报道了一例74岁男性同时患有RS3PE和关节淀粉样变性，经滑膜活检确诊[12]。Ehrenfeld等认为RS3PE是血液病的风湿病学表现[13]，有报道RS3PE继发于骨髓增生异常综合征（MDS）、非何杰金氏淋巴瘤，合并慢性淋巴细胞性白血病（CLL）、多发性骨髓瘤（MM）等等。Sibilia等报道了6例RS3PE，其中4例合并前列腺癌，1例胃癌，1例腹部腺癌，并认为RS3PE与实质性肿瘤，尤其是腺癌相关[14]。Olivo报道了一例RS3PE合并子宫内膜癌，对小剂量激素反应差，全子宫切除术后RS3PE的症状和实验室
异常即消失[15]。 2.2 临床表现 2.2.1 关节表现
起病急骤，关节症状突出，典型表现为对称性周围关节滑膜的急性炎症，尤其是双侧腕关节、手掌屈肌腱鞘及手小关节的炎症，表现为关节的疼痛及僵硬，双侧肘、肩、髋、膝、踝及足关节均可受累[1-8]。按关节受累的机率依次为：掌指关节（MCP）、近端指间关节（PIP）、腕关节、肩关节、膝关节、踝关节和肘关节[2]；水肿和关节炎常同时发生[1,5]。Olive等报道的27例RS3PE中，掌指关节受累22例（81.5%），近端指间关节受累19例（70.4%）、腕关节15例（55.5%）、肩关节13例（48%）、膝关节9例（33.3%）、踝关节7例（25.9%）和肘关节3例（11.1%）
[10]
。部分病人因双手背屈肌腱鞘滑膜炎症显著，而产生腕管综合征[1,5,12]。
2.2.2 关节外表现
一般可无系统症状，有时全身乏力明显，有低热、倦怠等非特异性症状[5]。部分病人有近侧肢带肌的疼痛和僵硬[5]。Pariser报道了一例RS3PE，水肿为非对称性的患者，在无水肿的一侧出现了局部肢体的麻痹[7]。 2.2.3 实验室检查
部分病人可出现轻度贫血，为正细胞正色素性贫血[6]。ESR及CRP明显升高。McCarty首先报道的10例RS3PE中，ESR平均为55mm/h[1]；Roblot报道的13例中，ESR平均为62mm/h，CRP平均为73mg/L[16]。RF阴性[1-8]，Berthier报道的13例RS3PE中，有一例RF（+），但最终并没有发展成为类风湿性关节炎（RA）[16]。ANA呈阴性或低滴度阳性[1,10]。但Dudler等报告的一例男性RS3PE，ANA达1：320阳性，数月后确诊为前列腺癌广泛骨转移[5]。HLA-B27阳性少见，McCarty的报道，10例均HLA-B27均（-），6例HLA-B7（+），3例HLA-DR4（+）
[1]；Mouly
报道了一例HLA-B27（+）的RS3PE，合并有膀胱癌[17]。近年来HLA-B7与RE3PE的关系日趋受到重
视，Finnell认为RE3PE患者的HLA-B7阳性率可近似达到50%[18]；Berthier的报道，12例RS3PE中5例HLA-B7（+），阳性率42%[11]。X线检查未显示侵蚀性骨质破坏[6,7,8]。滑液检查呈炎症表现，可有白细胞数增加或减低[6,8]，较RA为低[1]。粘蛋白试验一般正常[1,3,6]。Sibilia等报道了2例RS3PE合并前列腺癌的患者，血清IL-6的水平很高，治疗后明显下降[14]。 2.2.4 诊断及鉴别诊断
对于该病的诊断目前尚无严格、统一的标准，按照McCarty的描述和多数学者的看法，归纳为以下几点：1、老年起病（年龄>50岁）；2、急性发作；3、对称性多关节炎伴肢端可凹性水肿，在6～18个月内缓解；4、属持续性良性疾病，无侵蚀、残余畸形或其他形式的关节损害；5、RF和ANA阴性；6、糖皮质激素治疗有良效；7、病情缓解后不再复发。
鉴别诊断应与PMR、RA、早期关节炎、多发性骨髓瘤、淀粉样关节病及其他恶性肿瘤，特别是前列腺肿瘤相鉴别。
2.2.5 治疗及预后
主要为对症处理，可用小剂量激素、非甾体消炎药、甲氨蝶呤及羟基氯喹等药，小剂量强的松10～
20mg/d对消肿非常有效[4,5,9,19]。平均1～3周症状和水肿消失，逐步减量可于数月内停药。预后良好。一般1年以后绝大多数病人获得完全缓解，不会复发[3,6]。但Berthier等报道的13例RS3PE中，随访3-172月，有2例复发，复发和初发的临床表现没有区别[11] 参考文献略
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