用鱼骨图及柏拉图对输液卡缺陷原因的分析及评价

用鱼骨图及柏拉图对输液卡缺陷原因的分析及评价

【摘要】 目的：分析如何降低病房输液卡的漏签率，规范输液卡的签名流程。方法：通过对输液卡的收集，调查分析病房输液卡的现状，找出漏签名的原因并分析，采取整改措施优化输液卡签名工作流程，并与改善前进行比较。结果：病房输液卡的漏签率从改进前的21%降低至改进后的1%。结论：基于问题现状，找出改善重点，优化输液卡签名的工作流程，能够提高护理质量，减少医疗纠纷，强化法律意识。

【关键词】 输液卡； 缺陷； 鱼骨图； 柏拉图； 分析评价

Analysis and Evaluation of the Reason of Omitted Infusion Card Defects with the Fishbone Diagram and Plato/WEI Dong-hua.//Medical Innovation of China，2014，11（16）：095-097

【Abstract】 Objective：To analyze how to reduce the omission rate of infusion card signature in the wards and specify the card’s signature process.Method：Through the transfusion card collection，the status of signature of the ward infusion cards was investigated and analyzed，identified major defects and

influencing factors，took the appropriate corrective measures to optimize workflow of card signature and compared with the results before improvement.Result：Omission rate of signature of infusion cards had been reduced to 1% from 21% before the improvement.Conclusion：On the basis of the problem situation，find out the improvement focus，optimize workflow of infusion card signature，so as to improve the quality of care，reduce medical disputes，strengthen the awareness of laws.

【Key words】 Infusion Card； Defect； Fishbone diagram； Plato； Analysis and evaluation

First-author’s address：The Central People’s Hospital of Ji’an City，Ji’an 343000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.16.031

输液卡作为患者静脉输液全过程的原始资料，是护士用于输液核对的重要工具，为减少医疗纠纷提供了有利证据，输液卡签名的完整性，确保患者药物输入的准确性和安全性，提升了护理质量，减少了护理纠纷的发生[1-4]。静脉输液卡的使用，可以满足患者及家属知情权，让患者及家属了解用药、治疗的过程，消除患者对输液不及时、漏输液体、用错药、空气栓塞或拔针不及时、输液速度过快和观察不及时而产生的一系列紧张心理[5]。本文旨在分析如何降低病房输液卡的漏签率，规范输液卡的签名流程，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 确定改进项目 通过2013年4月1日-2013年5月30日查检表数据分析，输液卡应签名项目总计6845瓶，实签名项目总计5411瓶，漏签名项目总计1434瓶，通过公式输液卡漏签率=漏签项目/应签名项目，目前输液卡漏签率为1434/6845=0.21，因此输液卡的漏签率为21%。

静脉输液卡的漏签名不仅增加了护患纠纷的发生，也给患者带来一种不信任的态度，输液卡的签名重在护士责任心要强，法律意识要强，而输液卡签名的完整性是每个护士很容易做到的，因此，确定降低病房静脉输液卡的漏签率应作为重点改进项目。

1.2 成立项目组 本项目确定以神经外科为试点，由全体护理人员组成，由护士长担任项目指导老师，提供质量改进的技术支持，几名护士骨干负责收集资料，由另一名护士负责统计。神经外科于4月12日-5月30日输液卡漏签名总瓶数为894瓶，再次对这894瓶未签名进行分析，明确项目的质量关键点为静脉输液卡漏签名的缺陷，以输液卡未签名或签名不及时、不正规定义为缺陷。

1.3 分析原因和整改 动员项目小组成员，通过头脑风暴得出鱼骨图，对患者、护士、管理、环境等各方面原因进行分析讨论，寻找影响输液卡漏签名的因素[6-8]，见图1。 再次分析输液卡未签名瓶数总结讨论，得出以下5个主