姓 名:**** 年 龄:39岁 住 址:**** 出生日期:1956.07 工作单位:暂无 详细地址:***** 联 系 人:**** 入院日期:2017-03-07 病史申诉者:患者本人 过敏史(—) 性 别:女 民 族:汉族 婚 姻:已婚 证件号码: ***** 职 业:务农 联系电话:- 关 系:本人 病历完成日期:2017-03-07 可靠程度:可靠 入 院 记 录
主诉:头晕、乏力、食欲减退,心慌、气短3月余
现病史:患者半年前无明显诱因出现头晕、乏力、食欲减退,以为劳累所致,未引起注意,近3个月上述症状加重,并出现活动后心慌、气短等症状。遂来我院检查发现RBC:3.99×1012/L HGB:98g/L,门诊以“缺铁性贫血”收治入院。患者发病以来神志清醒,精神差,食欲缺乏,无恶心、呕吐等不适。 即往史:平素体质一般,否认“肝炎,结核”等传染病史;否认“高血压、冠心病、糖尿病”等慢性病史。无手术、外伤史;无输血及献血史。预防接种史随当地社会正规进行。
个人史:生于本地,无长期外地居住史,无不良嗜好。
月经史:初潮年龄:15岁,行经天数:4-5天,间隔天数:28-30天,经量中等,色暗红,无痛经史。
婚育史:适龄结婚,子女身体健康,家庭和睦。
内容作参考 1
家族史:父母健在,否认相关家族遗传性疾病病史。
体 格 检 查
T 36.7℃ P 72次/分 R 20次/分BP 110/70mmHg
发育正常,营养较差,神志清醒,表情淡漠,面色苍白,自动体位,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染,未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形,眼睑轻度浮肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。耳廓无畸形,外耳道无脓血性分泌物,乳突无压痛。鼻外观无畸形,鼻通畅,鼻中隔无偏曲,鼻腔无异常分泌物,无鼻翼扇动,副鼻窦区无压痛。唇苍白、无紫绀,咽部无充血,扁桃体无肿大。颈软无抵抗,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形,无肋间隙增宽及变窄,双侧呼吸动度一致。双肺触诊语颤正常,无胸膜摩擦感。两肺叩诊清音,无浊音及实变。两肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起,心界无扩大,心率72次/分,心音有力,节律整齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部隆起,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波。未触及明显包块, 肝脾肋缘未及,肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形,活动自如,生理反射存在,病理反射未引出
专科检查
神志清醒,精神一般,贫血貌,全身散在出血点,皮肤苍白,结膜苍白,唇苍白、轻度紫绀,咽部微充血,扁桃体无明显肿大。两肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。服软无压痛及反跳痛,四肢肌力正常,神经系统未见明显异常。
内容作参考 2
辅 助 检 查
血常规:RBC:3.99*1012/L WBC:6.3*109/L HGb:98g/L PLT:2.9*109/L;心电图示:心电轴正常;腹部彩超:肝胆脾肾暂未见明显异常;多普勒示:所测颅内部分动脉血管血流速度增快。
初步诊断:缺铁性贫血
诊断依据:1. 头晕、乏力、食欲减退,心慌、气短3月。2.血常规:RBC:3.99*1012/L WBC:6.3*109/L HGb:98g/L PLT:2.9*109/L;心电图示:心电轴正常;腹部彩超:肝胆脾肾暂未见明显异常;多普勒示:所测颅内部分动脉血管血流速度增快。诊疗计划1.完善各项相关检查;2.中成药益气、扶正、补血;3.对症、支持疗法。
医师:
2017-03-07 12:00 首次病程记录
内容作参考 3
患者****,女,39岁。以“头晕、乏力、食欲减退,心慌、气短3月余”为主诉入院。患者半年前无明显诱因出现头晕、乏力、食欲减退,以为劳累所致,未引起注意,近3个月上述症状加重,并出现活动后心慌、气短等症状。遂来院检查发现RBC:3.99×1012/L HGB:98g/L,门诊以“缺铁性贫血”收治入院。查体:T 36.7℃ P 72次/分 R 20次/分BP 110/70mmHg发育正常,营养较差,神志清醒,表情淡漠,面色苍白,自动体位,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染,未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形,眼睑轻度浮肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。耳廓无畸形,外耳道无脓血性分泌物,乳突无压痛。鼻外观无畸形,鼻通畅,鼻中隔无偏曲,鼻腔无异常分泌物,无鼻翼扇动,副鼻窦区无压痛。唇苍白、无紫绀,咽部无充血,扁桃体无肿大。颈软无抵抗,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形,无肋间隙增宽及变窄,双侧呼吸动度一致。双肺触诊语颤正常,无胸膜摩擦感。两肺叩诊清音,无浊音及实变。两肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起,心界无扩大,心率72次/分,心音有力,节律整齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部隆起,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波。未触及明显包块,肝脾肋缘未及,肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形,活动自如,生理反射存在,病理反射未引出。血常规:RBC:3.99*1012/L WBC:6.3*109/L HGb:98g/L PLT:2.9*109/L;心电图示:心电轴正常;腹部彩超:肝胆脾肾暂未见明显异常;多普勒示:所测颅内部分动脉血管血流速度增快。初步诊断:缺铁性贫血1.诊断依据:1. 头晕、乏力、食欲减退,心慌、气短3月2.血常规:RBC:3.99*1012/L WBC:6.3*109/L HGb:98g/L PLT:2.9*109/L;心
内容作参考 4
电图示:心电轴正常;腹部彩超:肝胆脾肾暂未见明显异常;多普勒示:所测颅内部分动脉血管血流速度增快。诊疗计划1.完善各项相关检查;2.运用中成药益气、扶正、补血;3.对症、支持疗法。
医师:
2017-03-08 08:30
今日查房,患者自诉仍感乏力、心慌、胸闷,不思饮食,偶有恶心,查:T 36.6℃ P 72次/分 R 20次/分BP 110/70mmHg,神清精神差,面色及唇苍白,表情淡漠,少言寡语,眠差,二便正常。心肺功能正常,肝脾肋下未触及,神经反射正常,治疗按原方案执行,待观。
医师: 2017-03-10 08:30
今日查房,患者自诉仍感四肢乏力、心慌、胸闷,但较入院前有所减轻,面色及唇颜色好转,胃觉差,查:神清精神差。T 36.6℃P 70次/分 R 19次/分BP 110/60mmHg,表情淡漠,少言寡语,眠差,二便正常。心肺功能正常,
肝脾肋下未触及,神经反射正常,治疗按原方案执行。
医师:
2017-03-12 8:30
今日查房,患者自诉心慌、胸闷有较好的改善,仍感体乏无力气,胃胀纳差缓解,未再有恶心,呕吐感觉。查:神清精神一般,T 36.6℃P 72次/分 R 19次/分BP 100/60mmHg,眠可,二便正常。心肺功能正常,肝脾肋下未触及,神
内容作参考 5
缺铁性贫血病历模板(仅供参照)
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