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七、麻醉管理与持续改进 评审标准 4.7.1.1 实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度。 评 价 要 点 【C】 1.有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。 2.麻醉分级授权管理落实到每一位麻醉医师，权限设置与其 资格、能力相符。 3.独立实施麻醉的医师须具备中级以上专业技术职务任职资格。 4.麻醉医师知晓率100%。 支撑材料 4.7.1实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制。 【C】—1.1《执业医师法》 【C】—1.2麻醉医师资格分级授权管理制度与程序 【C】—1.3麻醉科医师资格授权评审专家小组及职责 【C】—2.1麻醉医师申请授权表 【C】—2.2麻醉医师资格准入审请表 【C】—2.3麻醉医师执业权限 【C】—3.中级以上麻醉医师任职资格 【C】—4.麻醉医师分级授权培训试题 【B】符合“C”，并 1.独立实施全身麻醉的医师须【B】—1.1全身麻醉医师高级专业 具备高级专业技术职务任职 职务任职资格 （或中级四年以上）资格。 【B】—1.2麻醉医师全身麻醉资格 2.职能部门对授权情况实施动授权表 态管理。有监督检查、反馈、 处理。 【A】符合“B”，并 麻醉医师资格分级授权管理执 行良好，无超权限操作情况。 4.7.1.2 【C】 —1.麻醉医师执业能力评价与再对麻醉医师1.有定期对麻醉医师执业能力【C】授权制度与程序。 有定期执业评价与再授权的制度，并落实。 【C】—2.麻醉医师执业能力与在授权能力评价和2.麻醉医师均能知晓。 培训记录 再授权制度。 【B】符合“C”，并 有麻醉医师定期执业能力评价【B】—1.麻醉医师执业能力评价表 与再授权的档案资料。 【B】—2麻醉医师定期执业能力评价与再授权审批表 部分内容来源于网络，有侵权请联系删除！
. 【A】符合“B”，并 1.每二年一次的能力与质量安【A】—1. 麻醉医师执业能力评价与全再评价、再授权的工作制度与再授权制度与程序 程序。 【A】—2.各麻醉医师执业权限。 2.公开麻醉医师权限，及时更新相关信息。 【C】 1.麻醉医师经过严格的专业理【C】—1.1麻醉医生毕业证书 论和技能培训，考核合格。 【C】—1.2麻醉科临床医师培训 学习计划及安排 2.每一位麻醉医师均经心肺复【C】—1.3三基三严培训与考核制度 苏高级教程培训，能熟练掌握。【C】—1.4麻醉医师院级专业理论和 跟踪最新指南，及时更新心肺复技能考试成绩单 苏流程。 【C】—1.5麻醉医师科级培训试题 【C】—1.6麻醉医师培训计划实施 检查记录 【C】—2.1麻醉医师心肺复苏培训 课件 【C】—2.2麻醉医师心肺复苏培训 考试试题 【B】符合“C”，并 麻醉医师定期（至少每年）接受【B】—1.麻醉医师继续医学教育 继续教育知识更新。 学分和进修学习资料 4.7.1.3 麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，完成继续教育。 【A】符合“B”，并 麻醉医师继续教育达标率≥90%。 A】 【麻醉医生参加培训、考试率 成绩统计 【A】 麻醉医生培训计划完成情况 记录 4.7.1.4 【C】 手术麻醉人1.人员配置合理，基本满足临床【C】—1.1麻醉科医师结构图 员配置合理。 需要。 【C】—1.2麻醉科护士结构图 2.有明确的岗位职责，相关人员【C】—2.1麻醉科医生岗位职责 知晓本岗位的履职要求。 【C】—2.2麻醉科医生工作制度 【C】—2.3麻醉科医生日工作流程 部分内容来源于网络，有侵权请联系删除！
. 4.7.1.4 【B】符合“C”，并 手术麻醉人1.麻醉科主任具有副高级及以【B】—1. 麻醉科主任任职资格复印员配置合理。 上专业技术职务任职资格。 件 2.护士长应当具有中级及以上【B】—2. 护士长任职资格复印件 专业技术职务任职资格。 【A】符合“B”，并 1.麻醉医师人数与手术台比例＞2∶1。 2.手术室护士人数与手术台比例＞2.5∶1。 3.每张手术台配备一名麻醉住院医师及一名主治及以上的麻醉医师。 4.7.2实行患者麻醉前病情评估与麻醉后访视制度，制定治疗计划/方案，风险评估结果与访视情况记录在病历中。 4.7.2.1 有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。 【C】 1.有患者麻醉前病情评估制度，【C】—1.麻醉科麻醉前病情评估制度 【C】—1.1评估内容及流程 内容包括： 【C】—1.2手术风险评估表 （1）明确患者麻醉前病情评估【C】—1.3手术麻醉前准备程序 的重点范围。 （2）手术风险评估。 【C】—1.4术前访视记录表 【C】—1.5术后随访记录表 （3）术前麻醉准备。 （4）对临床诊断、拟施行的手【C】—1.6麻醉计划书 术、麻醉方式与麻醉的风险、利 弊进行综合评估。 【C】—2.1术前讨论制度 2.有术前讨论制度，对高风险择【C】—2.2新技术、新项目准入制度 期手术、新开展手术或麻醉方【C】—2.3麻醉前疑难病例讨论记录 法，进行麻醉前讨论。 【B】符合“C”，并 职能部门履行监管职责，有监管检查、反馈、改进措施。 【A】符合“B”，并 评估与讨论的病历记录完整性100%。 部分内容来源于网络，有侵权请联系删除！
. 4.7.2.2 由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制定 麻醉计划。 【C】 1.由具有资质和授权的麻醉医【C】—1. 病人麻醉计划书 师为每一位手术患者制订麻醉【C】—2.1麻醉科术前、术后访视 和讨论制度 计划。 【C】—2.2手术风险评估制度 2.麻醉计划记录于病历中，包括【C】—2.3麻醉术前访视记录单 拟施行的麻醉名称、可能出现的【C】—2.4麻醉术后访视记录单 问题与对策等。 3.根据麻醉计划进行麻醉前的【C】—3.1手术、麻醉评估记录单 各项准备。 【C】—3.2麻醉前准备程序 4.按照计划实施麻醉，变更麻醉【C】—3.3麻醉知情同意书 方法要有明确的理由，并获得上 级医师的指导和同意，家属、授 权委托人知情，记录于病历/麻【C】—4.术中更改麻醉方式知情 同意书 醉单中。 【B】符合“C”，并 【B】病人术中更改麻醉方式统计、分1.科室对变更麻醉方案的病例析、改进表 进行定期回顾、总结、分析。 2.职能部门履行监管职责，有定 期监管检查、分析、反馈，有改进措施。 【A】符合“B”，并 对措施落实情况进行追踪评价，有持续改进。 4.7.3患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、优点及其他可能的选择，并签署知情同意书。 部分内容来源于网络，有侵权请联系删除！
. 4.7.3.1 【C】 履行麻醉知1.有麻醉前由麻醉医师向患者、【C】—1.2麻醉知情同意制度 情同意。 近亲属或授权委托人进行知情同【C】—1.3有创诊疗操作管理制度 【C】—1.4自费药品、材料知情同 意的相关制度。 意制度 2.向患者、近亲属或授权委托人【C】—2.1麻醉知情同意书 说明所选的麻醉方案及术后镇痛【C】—2.2有创诊疗知情同意书 风险、益处和其他可供选择的方【C】—2.3病人自费药品、材料知 案。 情同意书 3.签署麻醉知情同意书并存放在【C】—2.4输血（或血液制品）治疗病历中。 同意书 【B】符合“C”，并 针对不同患者，采取通俗易懂的方式，确保知情同意的效果。 【A】符合“B”，并 1患者对知情同意内容充分理解。 2.知情同意书内容完整性100%。 4.7.4实施手术安全核查，实施麻醉操作的全过程必须记录于病历/麻醉单中。 【C】—1.1手术安全核查制度 4.7.4.1 【C】 执行手术安1.按照规定，执行手术安全核【C】—1.2手术安全核查表 【C】—1.3手术安全核查培训试卷 全核查，麻醉查。 【C】—2.1麻醉记录单书写标准 的全过程在2.按规定内容书写麻醉单。 【C】—2.2全身麻醉记录单 病历/麻醉单3.麻醉的全过程在病历/麻醉单【C】—2.3椎管内麻醉记录单 上得到充分上得到充分体现。 【C】—2.4颈丛、臂丛神经阻滞 体现。 记录单 【B】符合“C”，并 1.科室有专门质控人员负责定【B】—1. 手术安全核查、麻醉记录期检查、反馈。 单等表格检查、反馈、整改与持续改2.职能部门有检查、反馈、总结，进记 有改进措施。 【A】符合“B”，并 【A】—1.2013年麻醉医师参与手术 1.麻醉医师参加手术安全核查安全核查率调查表 并签字达100%。 【A】—2.2013年麻醉单等填写质量 2.麻醉单及相关记录真实、准检查记录 确、完整，符合规范，合格率100%。 。 部分内容来源于网络，有侵权请联系删除！
麻醉科三甲评审标准实施细则
