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大兴安岭地区基本医疗保险单病种结算
管理暂行办法（试行）
第一章 总则
第一条 为深入贯彻落实国家、省、地委行署有关深化医药卫生体制改革精神，积极探索和完善基本医疗保险付费方式改革，充分发挥医保基金使用绩效，积极引导定点医疗机构因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗，有效控制医疗费用不合理增长，减轻参保人员个人负担，根据《黑龙江省城镇基本医疗保险支付制度改革指导意见》（黑人社发〔2014〕38号）和《大兴安岭地区行署办公室大兴安岭林业集团公司办公室关于印发大兴安岭地区公立医院综合改革实施方案的通知》（署办规〔2016〕17号）精神结合我区实际情况，制定本管理办法。
第二条 单病种结算是指对一些病程相对单一且需要住院治疗的病种，在患者确诊入院后，根据标准化的临床路径接受规范化治疗并治愈或好转出院的整个医疗过程，确定一个统一的住院医疗费用定额标准，由医保基金和参保人员分别付费的方式。
第二章 实施范围
第三条 实施病种
根据疾病诊断和治愈标准明确、临床诊疗路径清晰、并
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发症与合并症少、诊疗技术成熟且费用稳定的常见病、多发病先确定了实行按单病种结算方式管理的111个病种及定额标准。（病种及定额标准详见附件1、2）今后将根据实际情况逐步增加实施病种。
第四条 实施单位
大兴安岭地区内国有二级、三级定点医疗机构。
第三章 医疗费用定额标准
第五条 单病种医疗费用定额标准确定原则 （一)根据全区医疗消费状况，结合部分疾病的临床治疗特点，按照疾病诊疗路径相对类似，临床操作相对规范的原则，由地区卫计委组织专家组根据定点医疗机构级别及部分病种费用情况，通过临床调查与综合评估作出合理的定额参考金额，地区医疗保险局与医疗机构沟通后，按医疗机构类别分别确定各单病种医疗费用定额标准。
（二)全区城镇职工和城乡居民基本医疗保险分别实行统一定额标准。
（三)单病种医疗费用定额标准含各项药品费、检查费、手术费、麻醉费、材料费、治疗费、护理费、化验费、床位费、诊疗费等各项住院总医疗费用。
第六条 大兴安岭地区医疗保险局根据全区医疗消费水平变化情况，适时合理调整单病种医疗费用定额标准。
第七条 医疗保险经办机构及定点医疗机构及时将单
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病种结算病种及医疗费用定额标准向社会公布。
第四章 单病种费用结算
第八条 参保人员在医院发生的单病种医疗费用，由医保基金和参保人员分别支付。城镇职工发生的单病种医疗费用，由医保基金（统筹金）支付该病种的定额标准的75%；城乡居民发生单病种医疗费用，由医保基金支付该病种的定额标准的55%。医保基金支付部分，由定点医疗机构与医疗保险经办机构按月直接结算。参保人员支付政策规定的个人支付部分，参保人员按单病种结算的医保基金支付费用，列入本人医保年度统筹基金累计(政策核销范围限额）支付统计。
第九条 参保人员按单病种结算方式住院治疗的，实际发生的医疗费用超过定额标准的，超过部分由定点医院承担，医保基金和参保人员均不予支付。实际发生的医疗费用低于定额标准的，按定额标准及支付比例结算。
第十条 医保基金支付金额计算办法为：
定额标准×医保报销比例，报销比例根据参保人员类别确定（职工、城乡居民）。
个人支付金额计算办法为:医疗费用定额标准－医保基金支付金额。
第十一条 治疗过程可以不受基本医疗保险药品、诊疗项目、服务设施及支付范围限制。
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单病种结算管理办法
