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职业健康检查与职业病诊断机构
资质申请表
申请单位名称 单位性质 地 址 成立日期 法定代表人 电 话 医疗机构执业许可证类别及证号 取得执业医师资格人数 拟申请的职业健康检查类别 拟申请的职业病诊断类别 注册资金 联 系 人 传 真 主管部门 邮政编码 职工总数 取得职业病诊断医师资格人数 （ ）粉尘作业 （ ）化学毒物作业 （ ）物理因素作业 （ ）电离辐射作业 （ ）粉尘作业 （ ）化学毒物作业 （ ）物理因素作业 （ ）电离辐射作业 申请单位法定代表人： （签章） 年 月 日 申请单位： （公章） 年 月 日 .. ..
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县级以上卫生行政部门审核意见: 签章: 年 月 日 评审组意见: 专家组组长签名: 年 月 日 省级卫生行政部门意见: (盖章) 年 月 日
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附表1
职业健康检查与职业病诊断机构科室设置
情况表
科室名称 科室负责人 科室负责人职称 科人员 中高级职数量 称人数
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附表2
职业健康检查与职业病诊断机构主要技术人员
情况表
姓 名 性别 年龄 职称/务 所在科室及从事专业 医学专业工作年限 职业病诊断书号 注：附上述专业技术人员医师执业证书、 专业技术职务书、职业病诊断医师书、外聘人员
聘用合同。（复印件）
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附表3
职业健康检查与职业病诊断仪器、设备清单
一、粉尘作业类
序号 仪器、设备 基本配置 满足高千伏摄1 片条件的X光 摄片机 2 肺功能仪 >3000CD三联3 式观片灯 4 5 6 7 8 * * 血压计 心电图机 血球计数仪 尿液分析仪 生化分析仪 CT 痰检实验设施 仪器设备 数名称、型号 量 生产厂家 购买时间及目前状态 计量鉴定时间
注：打*号的仪器是职业病诊断机构必备的，申请健康检查资质机构可自主选择配置。
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职业健康检查和职业病诊断机构资质认定
