管钳固定，注意张力不易过大，以免引起血管痉挛。用眼科剪尖刺入桡动脉，或 用手术刀尖（11 号尖刀）刺破桡动脉，眼科剪沿该破口剪开桡动脉约 6～8mm 的纵向切口，肝素生理盐水冲洗血管腔。先在 2 个交叉点端缝合 2 个标记线，用 7-0 无创伤血管缝合线穿过桡动脉切口近心端（从外侧壁进针内侧壁穿出），再从 头静脉断端钝角处（近心端）穿出（从静脉内侧壁进外侧壁穿出），打结固定近 心端，注意至少打 4 个结。锐角处（远心端）穿过另一根缝合线作为静脉牵引线 。 助手提拉牵引线，充分暴露桡动脉侧切口下侧壁。用刚打完结的一根缝合线做连 续外翻缝合，注意从动脉外膜穿入，内膜穿出，再从静脉内膜穿入，外膜穿出。 缝合至吻合口远心端后，用原来的牵引线从动脉切口远心端穿出并打结固定，至 少 4 个结。然后用其中一段与助手的牵引线打结固定，另一端继续向近心端继续 连续缝合动静脉，缝至近心端后与原来的缝合线残端打结固定，至少打 6 个 结 。 若静脉管腔较细，为避免吻合口狭窄，上壁可采用间断缝合。间断所有缝线残端 ， 缝合完毕。缝合过程中应间断用无创针头注入肝素生理盐水冲洗，湿润血管腔。 在缝合最后一针前，再次用低浓度的肝素生理盐水冲洗血管腔，血管腔充盈后缝 合最后一针，然后与标记线打结。助手将桡动脉控制皮筋提起，阻断桡动脉血流 。 缝合完毕后，摆正血管吻合口的位置，先松开静脉夹，然后松开动脉夹。此时观 察血管吻合口有无漏血以及血流通畅情况。如有少量漏血，用湿纱布块轻轻压迫 后即可止血。如漏血较多，要找准漏血点，用单针缝合。开放血流后，一般情况 下，在静脉段均能摸到较为明显的血管震颤。
（2） 端端吻合：动脉近心端夹血管夹，远心端结扎，于远心端切断动脉， 若动脉管径较细，可剪一斜面。肝素生理盐水冲洗管腔，采用 7-0 尼龙线先作两 定点吻合，并作牵引用，然后作动静脉前壁和后壁连续或间断吻合，针距间隔大 约 1mm，吻合口大小 6～8mm 为宜。吻合完毕后，打开动脉血管夹。
10、 用手触摸到吻合口血管震颤，说明内瘘通畅。若吻合口漏血速度快， 可以补针，如轻度漏血，可以轻压吻合口数分钟，一般都能止血，必要时也可局 部敷用凝血酶或生物蛋白胶。检查无渗血后，可给与庆大霉素 5ml 冲洗切口，缝 合皮肤（注意缝合皮肤不易过紧，以免压迫瘘口影响瘘的血流量）。
（六）术后处置
1、 抗凝药使用：如患者存在高凝状态或血压较低，且术后无渗血，可给予
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全身抗凝，如口服肠溶阿司匹林片、氯吡格雷等，也可皮下注射低分子肝素，但 要注意个体化。
2、 术后渗血：如渗血较少可轻压止血，压迫时注意保持血管震颤的存在； 如有较多渗血需要打开伤口，寻找出血点并结扎止血。
3、 功能检查：术后静脉能触及震颤，听到血管杂音。术后早期应多次检查 ， 以便早期发现血栓形成，及时处理。
4、 适当抬高内瘘手术侧肢体，可减轻肢体水肿。
5、 每 3 日换药 1 次，10～14 天拆线，注意包扎敷料时不加压力。 6、 注意身体姿势及袖口松紧，避免内瘘侧肢体受压。 7、 术后避免在内瘘侧肢体输液、输血及抽血化验。
8、 手术侧禁止测量血压，术后 2 周内手术侧上肢禁止缠止血带。
9、 术后 24 小时术侧手部可适当做握拳及腕关节运动，以促进血液循环， 防止血栓形成。
（七） 内瘘的成熟与使用
1、 促使内瘘尽快“成熟” 在术后 1 周且伤口无感染、无渗血、愈合良
好的情况下，每天用术侧手捏握皮球或橡皮圈数次，每次 3～5min；术后 2 周可 在上臂捆扎止血带或血压表袖套，术侧手做握拳或握球锻炼，每次 1～2min，每 天可重复 10～20 次。
2、 内瘘成熟至少需要 4 周，最好等待 8～12 周后再开始穿刺。若术后 8 周静脉还没有充分扩张，血流量＜600ml/min，透析血流量不足（除外穿刺技术 因素），则为内瘘成熟不良或发育不全。术后 3 个月尚未成熟，则认为内瘘手术 失败，需考虑制作新的内瘘。
3、 穿刺血管的选择：动静脉内瘘初次穿刺时，首先要观察内瘘血管走向， 以触摸来感受所穿刺血管管壁的厚薄、弹性、深浅及瘘管是否通畅。通畅的内瘘 触诊时有较明显的震颤及搏动，听诊时能听到动脉分流产生的粗糙吹风样血管杂 音。
4、 穿刺顺序与方法：内瘘的使用要有计划，一般从内瘘远心端到近心端进 行阶梯式或纽扣式穿刺，然后再回到远心端，如此反复。不要轻易在吻合口附近 穿刺和定点穿刺。
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5、 穿刺针选择：在动静脉内瘘使用的最初阶段，建议使用小号（ 17G 或 16G） 穿刺针，并采用较低的血流量（200～250ml/min），以降低对内瘘的刺激与损伤。 使用 3～5 次后，再选用较粗的穿刺针（16G 或 15G），并在患者耐受的情况下， 尽量提高血流量（250～350ml/min）。
（七）并发症与处理
1、血栓 （1）病因
常与内瘘使用不当有关，多发生在血管狭窄处。高凝状态、
血栓形成 24 小时内，可采用局部血管内注射尿激酶等
低血压、压迫时间过长、低温等是常见诱因。
（2）预防与处理
进行药物溶栓，也可在 X 线下将导管插入血栓部位灌注溶栓剂。此外，瘘管血 栓形成后也可采用取栓术治疗，成功率可达 90%以上；虽然血栓形成 1 周后瘘管 血流仍可以重建，但还是提倡尽可能在血栓尚未机化前行取栓术。目前常用的取 栓术方法包括 Fogarty 导管取栓术及手术切开取栓术。
2、感染 （1） 病因 能缺陷。
（2） 预防及处理
①感染部位应禁止穿刺，手臂制动。②在病原微生物
瘘管附近部位皮肤等感染，以及长期透析患者伴有的免疫功
监测的基础上使用抗生素，初始经验治疗推荐采用广谱的万古霉素联合应用一种 头孢类或青霉素类药物，并根据药敏结果调整抗生素的应用；初次自体内瘘感染 治疗时间至少 6 周。③极少数情况下瘘管感染需要立即进行外科手术，切除瘘管 可以用自体静脉移植吻合，也可以在缺损部位的近端进行再次吻合。
3、血管狭窄 （1） 病因
血管狭窄易发生在瘘口，与手术操作不当或局部增生有关。
有条件可行经皮血管内成形术和/或放置支架，也可
（2） 预防及处理 再次手术重建内瘘。
4、血管瘤、静脉瘤样扩张或假性动脉瘤 （1） 病因
血管比较表浅、穿刺方法不当或内瘘血流量较大。
（2） 预防及处理
1）禁止在任何类型的动脉瘤上穿刺，其表面较薄弱易于发生破溃及感染。
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2）静脉流出道的动脉瘤可采取血管成形术。 3）切除血管瘤，重新吻合血管，重建内瘘。
4）用 PTFE 血管做旁路搭桥手术；避免在瘘管穿刺部位放支架。 5、心力衰竭
吻合口径大或近心部位的内瘘，在合并贫血、高血压及其
它器质性心脏病或慢性心功能不全等基础疾病时，容易发生心力衰竭。一般上臂 动静脉内瘘吻合口直径应限制在 7mm 以下，同时应积极治疗基础疾病。前臂内 瘘发生心衰比较少见，一旦发生，可采用内瘘包扎压迫，必要时采取外科手术缩 小瘘口。反复心衰者必须闭合内瘘，改用长期留置导管或腹透的方式治疗。
6、肿胀手综合征
由于回流静脉被阻断或者动脉血流压力的影响，造成
肢体远端静脉回流障碍所致。如果血管吻合后静脉流出道梗阻，动脉血流通过侧 枝循环流经手部静脉或尺侧静脉（贵要静脉）或深静脉，严重影响手部静脉的回 流，可出现较严重的肿胀手。早期可以通过抬高术侧肢体、握拳增加回流，减轻 水肿，较长时间或严重的肿胀必须结扎内瘘，更换部位重新制作内瘘。
7、窃血综合征
侧侧吻合或端侧吻合特别是伴糖尿病或其它疾病引起的
血管结构异常或动脉粥样硬化的患者，易于发生血管通路相关性的窃血综合征， 导致肢体末端缺血在手术后数小时到数月出现。轻度缺血时患者感觉肢体发凉， 测量相应部位皮肤温度下降，可随时间推移逐渐好转，一般对症治疗即可。如果 上述治疗不见好转，患者感到手部疼痛及麻木，检查时发现手背水肿或发绀，部 分出现手指末端的坏死等病变加重表现，则应当进行外科处理。治疗方式与窃血 综合征发生的原因有关，动脉吻合口近心端的狭窄应给予血管成形术，但进展性 全身动脉钙化的患者除外。高流量引起的窃血综合征需要减少瘘管的流量，传统 的吻合口后静脉段结扎并不理想，减小吻合口直径或在远端重新吻合对减少血流 量可能更为有效。
四、 移植血管搭桥造瘘术
（一） 适应证和禁忌证
1、适应证
（1） 上肢血管纤细不能制作自体内瘘。
（2） 由于反复制作内瘘使上肢动静脉血管耗竭。
（3） 由于糖尿病、周围血管病、银屑病等使上肢自身血管严重破坏。
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（4） 原有内瘘血管瘤或狭窄切除后需用移植血管搭桥。 2、绝对禁忌证 因邻近病变影响。
3、相对禁忌证
四肢近端大静脉或中心静脉存在严重狭窄、明显血栓或 同自体动静脉内瘘成形术
同自体动静脉内瘘成形术
（二）术者资质和手术环境 （三）移植血管材料
1、自体血管 主要是大隐静脉。由于取材较方便，无抗原性，口径较合
尸体大隐静脉、股动脉、脾动脉、肱动脉以及胎盘脐
适，目前临床仍较常用。
2、同种异体血管 3、异种血管 4、人造血管
静脉等，由于取材较困难等，应用越来越少。
主要是牛颈动脉。取材较易，但抗原性强，处理工序复杂， 主要是聚四氟乙烯（PTFE）人造血管。取材容易，形状及
价格昂贵，因此，目前较少应用。
口径容易控制，生物相容性好、容易穿刺，是目前应用最广泛的人工血管。
（四）手术方法
1、术前检查 （1） 患者准备
通过物理检查及血管彩超检查上肢血管（必要时进行血
管造影），选择拟做吻合的动静脉，动静脉内径应不小于 3mm，决定手术方式。 做胸片、心电图及超声心动图了解患者心功能，存在心功能不全应予以改善；抽 血检查患者凝血状态；手术前 1 小时预防性使用抗生素。
（2） 移植血管选择
自体血管移植多选择大隐静脉，取材前应做血管的
相关检查，如血管超声等了解拟取大隐静脉的情况，明确没有曲张、硬化、闭塞 等病变。人造血管一般选用直径 6mm 的人造血管，根据患者年龄与自身血管条 件做适当调整。目前市场上常用的人造血管有：美国戈尔公司 Core-Tex 人造血 管、美国巴德（BARD）公司 Impra 人造血管、德国贝朗（BRAUN）及美国百 特（BAXTER）人造血管等。
（3） 吻合的配对动静脉
多采用上肢血管。肱动脉与头静脉或贵要静脉 、 正中静脉、肱静脉（前臂襻式最为常用，成功率高，并发症少，使用方便。其次 为桡动脉根部与贵要静脉或正中静脉、头静脉（前臂襻式），其它术式临床应用
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血液净化标准操作规程2010
