模板与支（拱）架制作和安装检验批质量验收记录
工程名称 施工单位 分包单位 分项工程 名称 项目负责人 项目负责人（分包单位） 验收部位 专业工长 施工班组长 验收执行标准 《城市桥梁工程施工与质量验收规范》（CJJ2-2008） 名称及编号 质 量 验 收 规 范 的 规 定 主 控 1 项 目 模板、支架和拱架制作及安装应符合施工设计图（施工方案）的规定，且牢固稳定，接缝严密，立柱基础有足够的支撑面和排水、 防冻融措施 模板的长度和宽度 不刨光模板相邻两板表面高低差 施工单位检查评定记录 监理(建设) 单位验收意见 ±5 3 板 制 作 允 许 偏 差 （mm） 钢1 木刨光模板相邻两板表面高低差 （刨光模平板模板表面最大的局部不平3 模板） 板 平板模板表面最大的局部不平（不刨5 模 光模板） 榫槽嵌接紧密度 模板的长度和宽度 肋高 面板端偏斜 2 0 -1 ±5 0.5 一般项目 孔中心与板面间距 ±0.3 连接配件模0 （螺栓、卡板 板端孔中心与板端的间距 子等）的孔-0.5 眼位置 沿板长宽方向的孔 ±0.6 板面局部不平 板面和板侧挠度 1.0 ±1.0 模清水模板 2 板、相邻两板 浑水模板 4 支表面高低差 钢模板 2 （拱） 清水模板 3 架 浑水模板 5 安 表面平整度 装 钢模板 3 允 墙、柱 H/1000,且不大于6 许 偏 垂直度 墩、台 H/500,且不大于20 差 塔、柱 H/3000,且不大于30 （mm）
接上表 基础 模内尺寸 墩、台 梁、板、墙 柱、桩、拱 基础 墩、台、墙 轴线偏位 梁、拱、柱、塔柱 悬各梁段 横隔梁 支承面高程 一 悬浇各梁段底面高程 支座板、锚垫板、位置 预 连接板等 平面高差 埋 位置 模板、支件 螺栓、钢筋等 外露长度 般 （拱）架 预应力筋孔道 安装允许 位置（梁端） 偏差（mm） 预留 位置 孔洞 其他 孔径 项 ±10 +5 -8 +3 -6 15 10 8 8 5 +2 -5 +10 0 5 2 3 ±5 5 目 8 +10 0 +5 梁底模拱度 -2 板 7 对角线差 墙板 5 桩 3 板、拱肋、桁架 L/1500 L/1000,且柱、桩 侧向弯曲 不大于10 L/2000,且梁 不大于10 L/2000,且支架、拱架 纵轴线的平面位置 不大于30 +20 拱架高程 -10 固定在模板上的预埋件、预留孔内模不得遗漏，安装 牢固 共实测 点，其中合格 点，不合格 点，合格点率 %。 施工单位检查 评定结果 项目专业质量检查员： 项目专业质量(技术)负责人： 年 月 日 监理（建设）单位 验收结论 监理工程师： （建设单位项目技术负责人） 年 月 日
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