危重病医学总结

1) 通气量严重不足；2) 气管插管过深；3) 气道分泌物潴留；4) 肺不感染导致肺不张；5) 吸入纯氧时间过长，导致吸收性肺不张；6) 发生气胸，导致患者侧肺压缩性不张； B。肺不张的防治：

1) 蓝测和调整通气量；2) 应用叹息通气，防止肺萎陷；3) 气道插吸后，用手动气囊以较大的潮气量鼓肺3－5次；4) 避免长时间FiO2过高气体；5) 检查气管插管的位置，避免插入过深；6) 加强呼吸道插吸，湿化等管理；7) 加强胸部物理治疗，体位引流 4。患者与呼吸机对抗 （1）人机对抗的表现：

1) 患者呼吸与呼吸机不同步 2) 潮气量波动 3) 呼出气二氧碳蓝测 4) 清醒患者往往出现烦躁，躁动 5。通气不足 6。过度通气 7。气压伤 8。氧中毒 （二）对心血管系统的影响:1。低血压与休克 2。心律失常 （三）镇静与肌松相关的并发症

（四）其它并发症:1。精神紧张2。肾功能不全 3。消化系统功能不全 4。人工气道并发症 第八章： 急性肾衰竭 概论

急性肾衰竭是由各种原因使两肾排功能在短期内迅速减低， 肾小球 过功能降低到正常的50%以下， 血尿素氮及血肌 迅速升高， 并出现水， 电解质及酸碱平衡失调级急性尿毒症症状。 1. 急性肾衰竭病因

急性肾衰竭的病因复杂， 根据致病因素在肾脏直接作用的部位，可分为肾前性因素，肾性因素和后性因素。 一. 肾前性急性肾衰竭

主要与血容量不足和心脏泵功能明显降低导致肾脏 注不足有关， 在急性肾衰竭种最为常见， 占30%--60%

①低血容量：由于严重外伤，烧伤，挤压 。。合征，大出血，外科手术，脱水，胰腺炎，呕吐，腹泻或大量应用利尿剂所致。

②心排出量减少：由于心源性休克，心肌梗死，严重心事。。乱，充血性心功能衰竭，心包 赛及急性肺梗塞所致。

③有放血容量减少：由于肾病。。 合征，肝功能衰竭，全身性感染，休克，应用血管犷张剂或麻醉药所致。 ④肾血管阻塞：由于肾经脉或肾动脉。。赛，或动脉。。样变所致。

⑤肾血管的自身调节。。乱：由于前列腺 抑制剂，血管紧张素转化酶抑制剂，环抱菌素A的作用所致 二. 肾性急性肾衰竭

肾性急性肾衰竭是肾实质疾患所致，或由于肾前性病因未能及解除而发生肾实质病变。占急性肾衰竭的20%--40%。

①肾小管疾患：为急性肾衰竭的主要病因。其中以急性肾小管坏死最为常见。 ②肾小球疾患：多数患者表现为少尿型肾衰，占87.5%，非少尿型占14.3%

③急性肾间质性疾患：主要因严重感染，全身性感染及药物过敏所致，或由于淋巴瘤，白血病或肉瘤病变侵及肾间质所致。

④肾脏血管疾病：肾脏的小血管炎或大血管疾患。 ⑤慢性肾脏疾病急性恶化： 三. 肾后性急性肾衰竭

各种原因引起的急性尿路梗阻，导致急性肾衰接，归结为肾后性急性肾衰竭，临床上较为少见，占急性肾衰竭的1%---10%。 2. 分为

一。根据致疾因素的作用部位分类

①肾前性急性肾衰竭 ②肾性急性肾衰竭③肾后性急性肾衰竭

二. 根据尿量分类

①小尿型： 24h 尿量小于400ml，血浆尿素氮及肌酐上升，肾小球。。过率下降，伴有高血钾，酸中毒及水潴留。

②排少尿型或多尿性：： 24h 尿量高于800 ml，可到2L-6L，但血浆尿素氮和肌酐也上升，肾小球。。过率下降，伴有低血钾，低血钠，低血容量和低血压。与小尿型肾衰比较，多尿型肾衰患者在液体管理和营养支特放面更为容易。 3. 流行病学

一. 急性肾小管坏死是急性肾衰竭的主要原因

二. 急性肾衰的患病危险因素：①全身性感染②肾毒性药物的应用③重大手术 三. 急性肾衰竭的高危人群：①ICU ② HIV ③恶性肿瘤患者 四. 急性肾衰竭病因的多因素性。

急性肾衰竭的病理生理 1. 病理生理改变

一 . 缺血：当肾缺血引起氧输送不能满足细胞代谢的需要时，则可引起肾功能衰竭。缺血性肾功能衰竭可分为3期：①前驱期②维特期③。。解期

二. 肾小管伤：因毒素。。伤影响近曲小管，使其。。。。，分泌和浓液的功能。肾小管伤导致断发的血管收缩和肾小管堵塞。肾小管伤的早期蓝测有助于预防肾功能衰竭的发生。当然，堵塞引起的肾小管功能导致需经过一定时间才能表现出来。需每天测定肾功能。

三. 血红蛋白尿和肌红蛋白尿：发生血红蛋白尿和肌红蛋白尿通常与急性肾衰有 关。直接原因包括血液动力学不稳定，因细胞膜伤引起凝血和炎症反应。

四。间质性肾炎：免疫性间质性肾炎可导致肾小管工能导常和。。酸性细胞尿。早期肾小管功能导常的出现比肾小球。。过。。下降更明显。 2.发生机制

急性肾衰竭的发生机制复杂，不完全清楚。主要发生机制包括以下3个学说：

一。血流动力学学说：核学说主药浆肾脏看成一系列管道，血液进入管道进过 ，产生的 出液再经过肾小管处理后排出。当肾脏动脉血管。。使肾注降低，滤过过程受损，肾小管阻塞，肾小管中尿液。。入肾间使，浆导致急性肾衰竭。

常常应用扩血管药物（新房利钠肽, 多巴胺），利尿剂和抗肾小管阻塞的药物等

二。细胞生理学说：主要观点是肾小管上皮细胞受缺血，毒素打 后，肾小管上皮细胞发生“。。 ”。“ 。。 ”状态为可逆性的状态。如肾伤害因素特续存在或加重，则发生“。。 ”的小管细胞进而调亡或和坏死，。。底。 。失功能，临床出现急性肾衰竭

三。细胞介质与炎反应学说：其核心是肾小管细胞是一种免疫细胞，受伤害因素活后，与白细胞一起参与免疫验症反应，介导肾脏的细胞伤害，导致急性肾衰竭

急性肾衰竭的临床表现与诊断 一.临床表现

1. 少尿或无尿期：每日尿量特续少于400ML者为少尿，少于100ML者为无尿 ①尿量减少 ②进行性氮质血症 ⑵进行性氮质血症：

⑶水，电解质紊乱和酸碱平衡紊乱：①水过多②高钾血症③代谢性酸中毒 ④低钙 血症，高。血症⑤低钠血和低。血症

⑷心功能系统表现：①高血压②心功能衰竭③心侓失常④心包炎

2. 多尿期： 进行尿量曾多是肾功能恢复的一个标志，每日尿量可成倍增加。进入多尿期后，肾功能并不

立即恢复，存在高分解代谢的患者血浆肌酐和尿素氮上升，当肾小球滤过率明显增加，血氮质逐渐下降，多尿期早期。。可发生高钾血症，多尿期后易发生低钾血症。 3。恢复期

自我症状缓解，血尿素氮和肌酐接近正常，尿量逐渐恢复正常。除少数外，肾小球滤过功能多在3-10月内恢复正常，但部分病列肾小管浓宿功能不全可特续1年以上。 二. 诊断与鉴别诊断： ★诊断思路

一般可采用以下“四步法”进行急性肾衰的诊断。

第一步：了解既往病使和现病史，进行体格检查，导尿，作尿液分

第二步：（1）分析尿液分析结果 （2）评价尿路情况，排除尿路梗阻。可采用 B超等检查手段： （3）需进一步了解患者血管内容量状态和心脏功能，可通过有创动脉 压监测中心静脉压监测，肺动脉漂浮导管监测及超声心动图检测，对患者容量状态和心功能状态进行评价 （4）考虑肾小球肾病或血液系统恶性肿瘤，则应进一步的血液检测 （5）考虑肾脏血管病变，则应通过同位素扫描超声多普勒或血管造影，肾血管情况进行评价。

第三部：根据急性肾衰竭病因，确定初步治疗。包括血容量补充，正性肌力药物的应用，解除尿路梗阻等措施。

第四部：为进一步明确诊断，可行肾脏活检，并根据初步诊断，采取进一步治疗。 ★急性肾衰竭诊断标准

1）无肾病史，有引起急性肾小球坏死的病因（如肾缺血或中毒）; 2)在补液 或控制心功能衰竭，纠正心律失常后，尿量不增加 3) 肌酐清除率较正常值降低50%以上，血尿素氮，血肌酐迅速升高 4）B超显示双肾增大或正常大小

5）无大量失血或溶血证据，多无严重贫血，血红蛋白多不低于80g/L 6)血肌酐浓度高于2mg/dL ★鉴别诊断

（A）急性肾衰竭与慢性肾功能衰竭的鉴别，慢性肾功能衰竭有：

1） 慢性肾病史，多尿， 尿增多 2） 慢性病容、严重贫血或合并心血管，骨病或神经病变 3） B超检查提示双肾缩小，结构乱

（B）急性肾小管坏死与肾前性氮质血症性少尿的鉴别 1）补液试验 2）尿液检查

(C)急性肾小管坏死与肾后性氮质血症的鉴别有

1）导致尿路梗阻的原发病史 2）梗塞解除后尿量突然增加，血尿素氮降到正常

3）B超检查或静脉肾盂造影见双肾增大，有肾盂，输尿管扩张，积液现象，诊断率高达98% 4）同位素肾图提示梗阻图形

5）经皮穿刺扩大的肾盂，注入造影剂作尿路造影，确定梗阻部位

6）CT,MRI 量肾脏大小，结构， 诊断肾盂积液和发现结石，肿瘤都有帮助。

急性肾衰竭的非替代治疗 一. 少尿期的治疗

（A）呋塞米在急性肾衰竭治疗中的作用

1）降低髓伴升支粗段的代谢，使之氧耗降低，避免上皮细胞损害加重 2）冲刷肾小管，清除阻塞物，保持通畅

3） 降肾小管中血红蛋白，肌红蛋白的浓度，防止蛋白阻塞肾小管 4）促进少尿型肾衰竭转变为多尿型肾衰竭，肾衰竭由 少尿型转为多尿型后，液体管理和治疗较为容易，但并不改变肾衰竭的病程

初始剂量20每个，1H 后无效，可静脉推注呋塞米40MG。1H 后如仍无效，则静脉注射呋塞米200MG每小时1次，连用3次。尿量仍无明显增加，则可改为呋塞米特续静脉泵入，剂量为1-4MIN，可特续使用2-3D.

（B）甘露 （C）肾脏剂量的多巴胺及其它血管活性药物。 （D）心房利钠肽。 （E）胰。。素样生长因子。

（F）营养支特 （G）肾脏科会诊 （H）水电解质和酸碱平衡的管理。

二。多尿期的治疗。 （A）多尿期的分期：

1）早期: 从尿量》400ml/d 开始到血尿素氮到最高峰，大于3-4d；2）中期：从血尿素氮开始下降到血尿素氮基本或接近正常 3) 后期：血尿素氮基本正常2~3 个月后或更长的时间 （B）多尿期的检测：

1）必要时，可考虑放置肺动脉漂浮导致，检测肺动脉压，肺动脉。。压，中心静脉压和心排出量等参数，指导液体管理和心脏前负荷调整；

2) 动态检测血压，心率；3）检测呼吸。。率，动脉血气分。。，胸片，防止发生肺水肿；4）检测每个小时尿量，尿比重及出入平。。；5）密观察神志，。。状态，观察球结膜是。。水肿；6）实验室检查，检测血红蛋白或红细胞压。。，学电解质，肾功能。检测尿电解质和肌酐等。 （C）多尿期的治疗

1）早期：治疗原测；防止补液过多，注意。。当补。。电质。 补液量=尿量的1/3~1/2+显性。。失

2）中期：治疗原则为。。当补液，防止电解质大量。。失。 3）后期：治疗原则为保特水平。。。

第九章：肾脏替代治疗 血液滤过的适应证

1.高血容量性心功能不全、急性肺水肿；

2.严重酸碱及电解质紊乱：①代谢性酸中毒；②代谢性碱中毒；③高钠或低钠血症；④高钾血症； 3.药物中毒；

4.急慢性肾衰竭伴有以一卜清况：① 低血压或血液透析时循环不稳定；② 血流动力学不稳定；③ 需要实施全静脉营养；④ 伴有MODS ;

5.尿毒症性心包炎、皮肤篷痒、周围神经病变等。 6.肝性脑病、肝肾综合征； 血液滤过的并发症

1.导管相关的并发症①穿刺部位出血、血肿；②穿刺引起气胸、血气胸等；③导管相关感染；④导管异位。 2.血液滤过器及管道相关的并发症①滤器内漏血：与滤器中空纤维中压力过高有关；②滤器和管道内血栓堵塞：与血滤管路扭曲、导管贴壁或未应用抗凝有关；③泵管破裂：与泵管使用时间过长有类。 3.与抗凝相关的并发症①肝素用量过大引起全身多个部位出血；②滤器内凝血；③血小板降低

4.全身并发症①超滤液过多，置换液补充不足，导致血容量不足和低血压；②补液不当引起酸碱平衡失调及电解质紊乱；③长期血液滤过的患者还应注意激素丢失引起的内分泌系统紊乱 血液滤过临床实施 建立血管通路

1.CVVH 血管通路的建立 首选双腔导管中心静脉留置法。标准导管是动脉孔（在后）与静脉孔（在前）何相距2-3cm，血液再循环量小于10 ％。常用穿刺部位有股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉

2.CAvH 血管通路的建立 建立股动脉 - 静脉通路，将血液滤过器置人动静脉环路，依靠动 - 静脉压差，使血流通过滤器进行滤过，实施CAVH 。

置换液 血液滤过滤液中溶质的浓度几乎与血浆相等，当超过滤率10-30ml/min时，需补充与细胞外也相似的液体称置换液。

CRRT的抗凝药物选择 肝素，低分子肝素，前列环素，蛋白酶抑制剂，枸缘酸钠。

血液透析 是根据膜平衡的原理，将患者血液通过半透膜与含一定成分的透析液相接触，两侧可透过半透膜的分子，做跨膜移动，达到动态平衡，从而使血液中的代谢产物，通过半透膜弥散到透析液中而透析液中的物质也可以弥散到血液中，从而清除体内有害物质，补充体内所需要的物质的质量过程。 血液透析的指证和禁忌症 急性肾衰竭血液透析的指证

临床表现①无尿2日或少尿3日。②每日体重增加2．0kg以上。③伴浮肿、肺水肿、胸水④恶心、呕吐⑤出血倾向及神经⑥精神症状

实验室检查①血肌酐≥8mg／dL；②血尿素氮≥80mg/dL；③血钾>6．0mmol／L④血清HCO3<15mmol／L，血清钾每日升高>10mmol／L⑤血尿素氮每日升高>30mg/dL。

血液透析的禁忌症：①休克或低血压；②严重出血倾向；③心功能不全或严重心律失常④；恶性肿瘤晚期；⑤脑血管意外；⑥有精神异常不合作者 血液透析并发症

1.技术原因造成的并发症 ? ?

透析液异常导致的并发症①配比异常最为严重的是低钠血症，高钠血症和低钾血症；②温度异常；透空气栓塞

析液成分异常 久之会造成透析脑病及发生溶血 2.透析期间的急性并发症

首次使用综合征（有过敏型-A型和非过敏型-B型）低血压，高血压，失衡综合征，发热寒战，肌肉痉挛，出血和心率失常。 发病 原因 表现 处理 预防

第十章：急性肠道功能衰竭

(1)急性上消化道出血:是肠道功能衰竭最常见的表现，也是MODS患者的常见并发症之一 (2)上消化道出血量:<5ml是OB(-) ； >5ml是OB(+) ； >50ml是出现黑便

（3）急性上消化道出血常见病因：1。胃肠道缺血2.胃肠道缺氧（胃量是鲜血，黑便起血） 3.其它原因-酸中毒既往有消化道溃疡基础疾病病史者是发病的重要因素

（4）急性上消化道出血预后危险因素：1.出血速度（当患者胃液呈鲜红色，大便为暗红色时，提示患者出血量很大，预后凶险，病死率30%以上）2 年龄（年龄是急性上消化道出 血重要的患病和病死危险因素之一。60岁以上者高30%）3原发疾病。

（5）急性上消化道出血发病机制：与消化性溃疡不同危重病患者的胃酸和消化酶的分泌可能是正常的，甚至分泌量低于正常。多数情况下，急性胃粘膜病变与缺血引起的胃肠粘膜损伤有关(一)胃粘膜缺血(二)氢离

A型 透析开始20-30min，通常在前5min 2/3患者血清IgE抗体滴度增加，补体活化 呼吸困难，烧灼，热感，寻寐疹，流涕，流泪，腹部痉挛 停止透析，不回血，应用肾上腺素、抗组织胺药或激素 预冲透析器，服用透析器，用身- 射线消毒的透析器 B型 3-5/100透析次 透析开始后60min内 不明 背痛或胸痛 继续透析，无特殊处理 服用透析器 发生率 5/100000透析次