危重病医学总结

（3）尽可能地通过胃肠道摄入营养 8．应激性溃疡的防治

在MODS监护的重症患者中，既往无胃病史而突发呕血或便血，或在胃肠减压管中出现血性或咖啡样胃液时应首先怀疑应激性溃疡。对胃肠应激性溃疡治疗在于控制脓毒血症，矫正酸碱平衡，补充营养，胃肠减压。临床上有人应用生长抑素治疗胃肠道出血，如：善得定和施他宁。 9．中医药支持

我国学者从MODS的防治入手，对中医药进行了尝试。运用中医“活血化瘀”、“清热解毒”“扶正养阴”的理论，采用以当归、黄蓖、大黄、生脉等为主方的治疗取得了良好的临床效果， 10．DIC的防治

MODS病人常因各种原因引起凝血系统障碍，因此要做到早检查、早治疗，合理地使用肝素，尽量用微泵控制补液速度，病情需要时也可以用血小板悬液、新鲜全血。 MODS的监理 （一）病情观察

1．体温：MODS多伴各种感染， 体温常常升高，当严重感染时，体温可高达40℃以上，而当替温低于35℃以下，提示病情十分严重，常是危急或临终表现。

2．脉搏：观察脉搏快慢、强弱、规则情况，注意有无交替脉、短绌脉、奇脉等表现，尤其要重视细速和缓慢脉现象，常常提示血管衰竭。

3. 呼吸 ：注意观察呼吸的快慢、深浅、规则等，观察有否深大Kussmaul呼吸、深浅快慢变化的Cheyne-Stokes呼吸、周期性呼吸暂停的Biot呼吸、胸或腹壁出现矛盾活动的反常呼吸以及点头呼吸等， 这些常是危急或临终的呼吸表现。

4. 血压：血压能反应器官的灌注情况，尤其血压低时注意重要器官的保护

5. 心电监测 能很好的观察心率、心律和ECG变化并及时处理。尤其心律失常的心电图表现。 6. 意识 注意观察意识状况及昏迷程度，昏迷病人每班给予格拉斯哥评分。

7. 尿 注意尿量、色、比重、酸碱度和血尿素氮、肌酐的变化，警惕非少尿性肾功能衰竭。 （二）心理护理

心理护理强调多与患者交流，了解其心理状况和需求后给予相应的护理措施，建立良好的护患关系；护士要具备过硬的业务技术水平和高度的责任心，能获得患者的信任，使患者树立战胜疾病的信心，积极配合治疗和护理。 （三）特殊监测的护理

MODS的病人多为危重病人，较一般普通病人有特殊监测手段，如动脉血压的监测、中心静脉压监测，在护理此类管道时严格无菌操作原则；保证压力传感器在零点；经常肝素化冲洗管路，保证其通畅；随时观察参数变化及时与医生取得联系。 第三章：休克

休克是全身有效循环血量明显下降，引起组织器官灌注量急剧减小，导致组织细胞缺氧以及器官功能障碍的临床病理生理过程。有效循环明显下降和器官组织低灌注是休克的血流动力学特征。组织缺氧时休克的本质， 其最终结果是多器官功能障碍综合症（MODS）.

血压下降是休克最常见，最重要的临床特征，但将血压下降作为是否发生休克的分水岭，显然是错误的。 一， 休克的病因分类

（一）低血容量性休克 (Hypovolemic shock)

1.失血性休克（hemorragic shock）2. 创伤性休克 (Traumatic shock)3.烧伤性休克 (Burn shock)4.失液性休克(dehydratation shock)

（二）感染性休克 (Infective shock) （三）心源性休克 (Cardiogenic shock) （四）过敏性休克 (Anaphylactic shock)

（五）神经源性休克 (Neurogenic shock) （六）内分泌性休克

二，休克的血流动力学分类

1. 低血容量性休克2. 心源性休克3.分布性休克4.梗阻性休克 休克类型 低血容量性休克 心源性休克 分布性休克 梗阻性休克 有效循环血量 明显降低 明显降低 明显降低 明显降低 降低 降低 明显增加 降低 明显降低 正常或升高 正常或升高 正常或升高 增加 明显增加 降低 正常或增加 降低 降低 明显增加 降低 明显 明显 明显 明显 心排出量 前负荷 后负荷 氧输送 组织缺氧 （一） 低血容量性休克 其基本机制是循环容量丢失。

学动力学特点：中心静脉压下降，肺动脉嵌顿压下降，心排出量减小，新路加快和体循环阻力增高 若低血容量性休克持续不能纠正，则心脏和全身各个器官均可能发生失代偿性改变。在血容量回复后，心功能仍然难以恢复，造成休克治疗困难，最终可能导致MODS。休克的早期纠正显得十分重要。 （二） 心源性休克

其基本机制为泵功能衰竭。指在保证足够前负荷的条件下，心排出量明显下降。

心排出量，搏功指数，左心室射血分数，左心室舒张末期压力及容积等均是反映心脏泵功能的重要指标，监测这些指标有助于明确泵功能衰竭的原因。

血流动力学：心源性休克是心脏泵功能衰竭导致心排出量急剧下降，中新静脉压，肺动脉嵌顿压升高，体循环阻力升高。

左心衰竭：表现为心排出量下降伴左心室充盈压升高或正常。心愿性休克的血流动力学诊断标准是心脏指数（CI）低于2.2L/min.m2，同时肺动脉嵌顿压（PAWP）高于或等于12-18mmHg.

① 收缩功能障碍：心源性休克时，机体通过一系列代偿机制，避免心排出量过量降低。首先心室顺应性

改善。其次，后负荷降低。第三，静脉回流增加。 ② 舒张功能障碍

右心衰竭：临床表现为明显升高的右房压和地心排出量，不能由左心衰竭和心包镇塞来解释。右心衰竭的血流动力学改变的特点如下：

① 右心室顺应性降低：表现为右室舒张末期压或右房压明显升高

② 右心室收缩功能降低：有心事缺血或梗死引起右心收缩功能曲线向右下移位，心脏压力-容积环向右移

位，结果心排出量明显减小。 ③ 室间隔左移 心律失常

（三） 分布性休克

其基本机制为血管收缩舒张功能调节异常。

临床上，分布性休克早期往往表现为循环容量不足。于低血容量休克不同的是，分布性休克的循环容量改变不是容量丢失到循环系统之外，而仍然保留在血管内，只是因为血管收缩与舒张调节功能的异常使容量分布在异常部位。

感染性休克和全身性炎症反应性休克是分布性休克的主要类型。

血动力学改变：典型的血流动力学特点是心排出量升高或正常，伴体循环阻力降低。低血压，脉搏共大，四肢末梢温暖是常见的临床表现。

氧代谢改变：高心排出量与组织缺氧是分布性的氧代谢特征。 （四） 梗阻性休克

其基本机制是血流通道受阻，如腔静脉梗阻，心包缩窄或镇塞，心瓣膜狭窄，肺动脉X塞等。 1. 常见病因：根据梗阻部位不同又将梗阻性休克分为心内梗阻性和心外梗阻性休克。 三，发病机制与病理生理

（一）发生休克的基本环节：

1. 血容量减小：其导致静脉回流减少，心脏充盈不足，心排出量降低，进而引起血压下降 2. 血容量增加 心脏泵功能衰竭 （二）休克的微循环学说

该学说认为有效血容量减小，导致机体微循环障碍和重要器官灌注不足，引起组织细胞功能紊乱。 根据微循环的改变可将休克分为三个阶段即微循环缺血期，微循环与学期和弥散性血管内凝血期（DIC） (三)休克的缺氧代谢学说

组织细胞的缺氧是休克的本质问题。

根据休克的发展的发展过程，可将休克分为内脏器官缺氧期和全身器官缺氧期 四 临床表现

根据休克的发病过程可分为休克早期和休克期，也可以称为休克代偿期和休克抑制期。 （一）休克代偿期

患者表现为精神紧张、兴奋或烦躁不安。血容量减少的症状还不是很明显，患者开始出现皮肤苍白、四肢发冷、心跳呼吸加快、尿量减少等症状。 （二）休克抑制期。

休克没有得到及时治疗，就会进一步发展并超过人体的代偿能力而进入休克期。这时病人出现出冷汗、四肢冰凉、皮肤很明显的苍白、尿少或根本无尿、口唇肢端发青，严重时全身皮肤粘膜都明显发青等症状。神经系统由兴奋转为抑制，表现为表情淡漠、反应迟钝，严重时出现意识模糊、昏迷。这时医生检查会发现病人的血压不断下降，甚至测不出血压，脉搏也摸不清。 五 临床监测

1.意识状态2.肢体温度和 一般监测

1. 精神状态 精神状态能够反应脑组织灌注情况。患者神志淡漠或烦躁、头晕、眼花或从卧位改为坐位时出现晕厥，常表示循环血量不足，休克依然存在。

2. 肢体温度、色泽 肢体温度和色泽能反应体表灌流的情况。四肢温暖、皮肤干燥，轻压指甲或口唇时局部暂时苍白而松压后迅速转为红润，表示外周循环已有改善。四肢皮肤苍白、湿冷、轻压指甲或口唇时颜色变苍白而松压后恢复红润缓慢，表示末梢循环不良，休克依然存在。

3. 脉搏 休克时脉搏细速出现在血压下降之前。休克指数是临床常用的观察休克进程的指标。休克指数是脉率与收缩压之比，休克指数为0.5，一般表示无休克；1.0～1.5，表示存在休克；在2以上，表示休克严重。

4，尿量 尿量反映肾脏灌注情况的指标 （二）血流动力学监测

1. 血压 血压是休克诊断及治疗中最重要的观察指标之一。休克早期，剧烈的血管收缩可使血压保持或接近正常，以后血压逐渐下降。收缩 压<11.97kPa（90mmHg），脉压<2.66kPa（20mmHg），是休克存在的依据。血压回升，脉压增大，表示休克转好。

2. 心电监测 心电改变显示心脏的即时状态。在心脏功能正常的情况下，血容量不足及缺氧均会导致心动过速。

3. 中心静脉压 CVP对于需长时间治疗的休克患者来说，中心静脉压测定非常重要。中心静脉压正常值为5～10mmH2O。在低血压的情况下，中心静脉压<0.49Pa（5mmH2O）时，表示血容量不足；>1.49kPa（15mmH2O）则表示心功能不全或输血过多；>1.96kPa（20mmH2O）时，提示充血性心力衰竭。

4. 肺动脉契压 肺动脉契压有助于了解肺静脉、左心房和左心室舒张末期的压力，以此反映肺循环阻力的情况。肺动脉契压正常值为0.8～2kPa（6～15mmHg），增高表示肺循环阻力增高。肺水肿时，肺动脉契压>3.99kPa（30mmHg）。当肺动脉契压已升高，即使中心静脉压虽无增高，也应避免输液过多，以防引起肺水肿。

（三）肾功能监测

休克时，应动态监测尿量、尿比重、血肌酐、血尿素氮、血电解质等。尿量是反映肾灌注情况的指标，同时也反映其他器官灌注情况，也是反映临床补液及应用利尿、脱水药物是否有效的重要指标。休克时应留置导尿管，动态观察每小时尿量，抗休克时尿量应大于20ml/h。尿量稳定在30ml/h以上时，表示休克已纠正。尿比重主要反映肾血流与肾小管功能，抗休克后血压正常，但尿量少且比重增加，表示肾血管收缩仍存在或仍存在血容量不足。 （四）呼吸功能监测

呼吸功能监测指标包括呼吸的频率、幅度、节律、动脉血气指标等，应动态监测，呼吸机通气者根据动脉血气指标调整呼吸机使用。 （五）生化指标的监测

休克时，应监测血电解质、血糖、丙酮酸、乳酸、血清转氨酶、氨等血液生化指标。血清转氨酶升高提示肝细胞功能受损严重，血氨增加提示出现肝功能衰竭。此外，还应监测弥散性血管内凝血的相关指标 （六）微循环灌注的监测 微循环监测指标如下：

①体表温度与肛温。正常时二者之间相差约0.5°C，休克时增至1～3°C，二者相差值愈大，预后愈差。

②红细胞比容。末梢血比中心静脉血的红细胞比容大3％以上，提示有周围血管收缩，应动态观察其变化幅度。

③甲皱微循环。休克时甲皱微循环的变化为小动脉痉挛、毛细血管缺血，甲皱苍白或色暗红。 第七章呼吸功能支持

氧气是机本组织细胞能量代谢所必需的物质。

一，氧疗的目的：（一）正低氧血症 （二）降低呼吸功 二．氧疗的装置: （一）高流量系统

该系统的主要优点： 1。能够提供较准确的， 不同氧浓度的气体， 而且氧浓度不受患者呼吸模式的影响； 2由于气流完全由系统提供，可根据患者需要调整气体的温度和湿度。 （二）低流量系统

FiO2 由以下因素决定： 1。贮气囊的大小； 2。氧流量； 3。患者的呼吸模式（呼吸频率及吸气时间等）。 （三）流量系统的临床选择

与高流量系统比较，低流量系统具有以下优点： 1。患者易于耐受，较为舒适； 2。实施较方便。 二优点也是明显地： 系统的气体不能满足患者吸气需要，需额外吸入空气，使FiO2受患者呼吸模式的影响较大。 三，氧疗方法 （一）鼻导管或鼻塞

FiO2与吸入氧流量大致有如下关系： FiO2＝21＋4＊吸入氧流量（L／min） 实际上FiO2 还受潮气量和呼吸频率的影响。

潮气量越大或呼吸频率越快，FiO2越低；反之，潮气量越小或呼吸频率越慢，FiO2越高。 应用鼻导管或鼻塞时, 氧流量不应超过6L／min。

氧流量需在5－6L／min以上，方可将面罩内的呼出气（包括CO2）冲洗排出，故耗氧量大。

普通面罩不宜用与呼吸频率速和严重低氧血症的慢性阻塞性肺病并发急性通气衰竭或急性限制性病的患者。

（四）附贮袋面罩

目的：应用附袋面的目的为以较低的氧流量来提供高FiO2。 1）可调式通气面

优点： 1。如使用得当，该将置可提供较恒定的FiO2； 2。由于喷射入面潮的气体速超过患者吸气时的最

高流速和潮气量，所以，患者通气模式变化不会影响FiO2； 3。无需湿化，不受张口呼吸的影响； 4。高流速气体迫使面罩中呼出气的CO2排出，基本无CO2潴留产生。故适用于低氧血症伴高碳酸血症的患者。 （五）经环甲膜穿刺气管导管给氧: 主要用于慢性阻塞性肺病长期慢性缺氧患者。 （六）氧帐 氧疗的副作用： （一）去氧性非不张

FiO2 高于50％可引起去氧性非不张，高致解剖样分流增加。正常情况下，氧气是维持非泡膨胀的重要气体。

如果氧气迅速被吸收，这类小泡发生萎陷，形成非不张，导致解剖学分流增加。有理由认为低于50％的氧浓度实施氧疗更为合理。

预防去氮性非不张可采用下列方法：1。FiO2不宜超过50％；2。进行机械通气时，加用呼气末正压（PEEP）； 3。鼓励患者排痰，减少气道塞； 4。注意吸入气体的加湿和加温。 （二）氧中毒

高浓度氧（一般指FiO2）50％）吸入后， 可产生较多的氧自由基，超过了组织抗氧化系统的清除能力。氧自由基可损伤组织细胞，使其丧失呼吸功能，造成氧中毒。组织损伤程度与FiO2和吸入时间密切相关。 连续吸入纯氧12－24h即可引起非损伤，表现为鼻塞或咽喉，胸骨后疼痛，咳嗽或深呼吸后加剧，感觉异常，头痛，恶心呕吐，继之气急和紫甘，呈进行性加重。

一般说，常压下FiO2《40％是安全的；40％－60％可能引起氧中毒；》60％肯定出现氧中度，不应超过48h；吸纯氧不能超过24h。 第二节 机械通气

一，机械通气的病理生理目的：

1。支持肺泡通气 2。改善或维持动脉氧合 3。维持或增加肺容积 4。减少呼吸功 二，机械通气的临床目标：

1. 纠正低氧血症 2. 纠正急性呼吸酸中毒 3. 缓解呼吸窘迫 4. 防止或改善肺不张 5. 防止或改善呼吸肌疲劳 6. 保证镇静和肌松剂使用的安全性 7. 减少全身和心肌氧耗 8. 降低颅内压 9. 促进胸壁的稳定

三，机械通气的适应证和禁忌证 （一）机械通气治疗适应证：

1. 自主呼吸频率高于正常3倍或低于正常三分之一；2. 潮气量低于正常三分之一；3. 生理死腔通4. 肺活量低于10－15ml／kg；5. 动脉二氧化碳分压高于50mmHg; 6. 动脉氧分压低于正常的三气量／潮气高于60％；

分之一， 或肺泡动脉氧分压差》50mmHg；7. 最大吸气负压于25cmH2O。 （二） 机械通气治疗的禁忌证:

1. 张力性气胸或气胸 2. 大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭 3. 伴肺大泡的呼吸衰竭 4. 严重心衰竭继发性的呼吸衰竭 四 ，机械通气对肺外器官功能的影响 （一）机械通气对循环功能的影响:

1. 胸内压力升高 2. 肺血管阻力升高

（二）机械通气对肾功能的影响: 1. 水钠潴留 2. 肾脏灌注减少

（三）机械通气对CNS功能的影响: 1. 动脉血管痉挛 2. 脑扩张 3. 颅内压增高 五，机械通气的并发症

（一）呼吸机吸气相关的并发症:

1. 呼吸机吸气气道压力高压报 2. 气胸 张力性气胸是呼吸通气患者最严重的并发症之一 3. 肺不张 A。肺不张的常见原因：