我国医保基金多元监管体系研究

我国医保基金多元监管体系研究

我国医保基金多元监管体系研究

潘文君常峰

摘要：当前我国医保基金的安全问题引发了全社会的广泛关注，维护基金安全需要多元主体的共同参与。文章首先回顾我国医保基金监管体系的发展历程，其次分析监管体系中存在的问题，最后总结德国、英国、美国以及我国先行地区的监管经验，以期对完善我国多元监管体系提供借鉴和启示。 Abstract：

At present， the security problem of China\has aroused widespread concern in the whole society， and maintaining the security of the fund requires the participation of multiple subjects. Firstly， the article reviewed the development of China\medical insurance fund supervision system， secondly analyzed the problems in the supervision system， and finally summarized the supervision experience of Germany， UK， USA and China\leading regions， which provides reference and inspiration for the improvement of China\multiple supervision system.

关键词：医疗保险;基金监管;多元监管 Key words：

health insurance;fund regulation;multi-regulatory

中图分类号：F842.6 文献标识码：A 文章编号：1006-4311（20XX）14-0101-03 0 引言

20XX年，基本医疗保险制度覆盖人群达13.45亿，医保基金收支规模超过2万亿元①。我国医保基金收支压力增大，欺诈骗取医保基金手段翻新，监管体系不尽完善[1]，基金监管形势严峻。当前医保基金的安全问题引发了全社会的广泛关注，在医疗领域多元化监管持续深入的背景下，保障医保基金安全，完善医保基金监管体系需要政府、医药机构、行业组织、社会公众等多元主体的共同努

1

力。

1 我国医保基金监管体系的演进

自城镇职工基本医疗保险制度建立以来，基本医疗保险制度已走过20多年历程，医保基金一经建立，就成为支撑医保制度的物质基础和底线，俗称老百姓的“救命钱”[2]。伴随着医保制度快速发展，医保基金监管体系从初建、发展到逐步完善，取得了显著的进步。 1.1 社会保险监管之下的基金监管

我国医保制度的建设是在社会保险制度的建设背景之下推进的，医疗保险的监管原属于社会保险监管的一部分。在此阶段，基金监管主体单一，主要依赖政府监管，法律规范缺失、费用审核粗放、查处威慑力不足，政府监管力量薄弱。 医疗保险是社会保险体系的重要组成部分，医疗保险的行政管理和经办最早由社会保险行政部门及所辖的社会保险经办机构具体实施。社会保险经办机构与定点医疗机构、定点零售药店（简称“两定机构”）签订服务协议，依靠协议对医保基金进行监管，并对参保人医疗费用进行检查和审核[3]。此时医疗保险的管理工作聚焦在保障新的医保制度顺利实施和运行，医保基金的监管尚未得到有力实施。基金监管的范围、方式和力度都十分有限，违规行为难以得到遏制。 1.2 新医改以来的基金监管

但随着医保基金收支规模的不断增大，监管的专业性、特殊性不断强化，使得医疗保险监管从社会保险的综合性监管中逐步凸显或分离，政府监管专业化水平也得以大幅提升。

20XX年、20XX年我国先后在农村和城市建立了新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度。随着基本医疗保险覆盖范围和基金收支规模的扩大，医疗费用快速增长，医保基金浪费现象日益严重，基金监管压力持续增加[1]。国家逐步出台了一系列政策，建立内部控制、审计监督、社会监督等机制。20XX年新医改启动，医保基金的监管开始强调发挥社会监督力量。一是定期向社会公布基本医疗保险基金收支情况和参保人员医疗保险待遇的享受情况，接受社会各界的监督②。二是充分发挥各方监督作用，拓宽社会监督途径，创新社会监督方式。包括组织专家评议、聘请社会监督员、办理群众举报投诉等③。 1.3 国家医保局成立以后

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20XX年在新一轮机构改革中，新组建的国家医疗保障局肩负着监督管理相关医疗保障基金的职责。医保局的成立终结了各部门分散监管的局面，政府监管职责得到统一。在政府主导下，监管力量愈发多元，基金监管体系建设迎来了新的发展机遇。

政府监管职能整合。在医保局成立以前，国家层面无统一监管框架，基金监管实施属地管理，主要由各统筹地区自行负责[4]。医保局成立后，整合了人社部的城镇职工和城镇居民基本医疗保险、生育保险职责和卫计委的新型农村合作医疗职责，破除了医疗保险基金監管碎片化格局。

政府主导下，监管主体迎来多元化发展机遇。新时期，基金监管工作中同时重视监管主体的多元化发展。在打击欺诈骗保的高压态势下，政府监管不再仅依赖单一部门，在查处中形成多部门的联合;信用管理的建设中，行业自律、医药机构自我管理意识增强;群众在打击欺诈骗保的氛围中发挥了社会监督的强大力量，医保基金多元监管体系正逐步建立④。 2 医保基金多元监管体系中存在的问题

尽管医保基金多元监管体系正逐步构建，但目前骗保行为的严峻形势，基金监管工作存在以下问题。

2.1 依赖政府监管，监管执法资源有限

长期依赖政府监管的情况下，政府监管不尽完善，未能完全建立起有效的监管长效机制造成基金监管严峻形势。其根本原因是监管主体单一，社会监督、行业自律的作用没有发挥。其次，监管执法资源有限，各地医保部门普遍反应，基金监管人员不够、水平不高、能力不足与繁重的监管任务不相匹配。 2.2 两定机构责任意识淡薄，缺乏自我管理

覆盖全国的打击欺诈骗保专项行动以及飞行检查发现不同类型、不同级别的定点医药机构均存在不同程度不同手法的欺诈骗保行为。某省医疗行业的龙头医院被通报，该院存在虚记多记手术缝线等耗材费用、过度检查、过度医疗等严重违规使用医保基金行为，追回违规医保基金并处罚金共计3359.26万元。一定程度上反映出两定机构普遍缺乏对医保基金使用行为自我约束与管理，主体责任意识淡薄。

2.3 行业协会力量弱小，监管参与受限

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