附件1
韩道口镇慢病患者自我管理小组组员健康状况
评价表
姓名: 日期： 年 月 日 住址：
出生日期： 年 月 日， 性别：□女 □男 患慢性病情况：
□高血压 □糖尿病 □心肌梗塞 □心绞痛 □充血性心衰 □缺血性卒中（脑梗塞） □脑溢血
行为、习惯
1．体力活动
一周内，您总共花了多长时间完成以下活动？
没有 不到30分钟 30-60分钟 1-3小时 3小时以上
1.1散步/慢跑 0 1 2 3 4 1.2游泳或水上运动 0 1 2 3 4 1.3骑自行车 0 1 2 3 4 1.4跳舞，扭秧歌 0 1 2 3 4 1.5其他耐力锻炼 0 1 2 3 4 2．您多长时间测量一次血压？
A．1周 B.1个月 C.3个月 D.6月月 E.12个月 F.1年以上 3.您通常每天吃多少水果？
□根本不吃水果 □不是每天吃水果 □每天1个 □每天2个 □每天3个 □每天4个 □每天5个或更多 4．您通常每天吃多少蔬菜？
□根本不吃蔬菜 □不是每天吃蔬菜 □每天1两 □每天2-4两 □每天5-7两 □每天8-9两 □每天1斤或更多 5．您现在是否吸烟？□是 □否 如果吸烟，您平均每天吸烟 支？ 附件2
韩道口镇慢病患者自我管理小组组员
自信心测评
（您能克服慢性病对日常生活的影响吗？）
对下列每个问题，请根据您的实际情况，选择相应的数字。
1.因患慢性病所产生的疲劳，对您日常生活有影响吗?
□毫无影响 □稍有影响 □有影响 □很大影响
2.因患慢性病所引起的身体不适或疼痛，对您日常生活有影响吗？
□毫无影响 □稍有影响 □有影响 □非常影响
3.因患慢性病所引起的情绪低落，对您日常生活有影响吗？
□毫无影响 □稍有影响 □有影响 □非常影响
4.您现有的任何其他症状或健康问题对您日常生活有影响吗？
□毫无影响 □稍有影响 □有影响 □非常影响
5．您认为参与慢性病病自我管理活动，可以减少看病的次数吗？
□毫无影响 □稍有影响 □有影响 □非常影响 6．通过遵医嘱服药及行为生活方式的调整（如，少盐、少脂肪，加强锻炼），来降低慢性病，会影响您的日常生活吗？
□毫无影响 □稍有影响 □有影响 □非常影响
测 量 身高(厘米) 腰围(厘米) 收缩压(mmHg) 空腹血糖（mmol/L）
体重(公斤) 臀围(厘米) 舒张压(mmHg)
慢性病患者自我管理测评表
