文摘：边缘性人格障碍是人格障碍的一种类型,其主要特征为高度冲动性,情绪不
稳定,人际关系紧张和不稳定,身份识别障碍,自伤行为,持久空虚感和厌倦感,容易引起一过性精神病发作。本文对边缘性人格障碍的临床、诊断问题、治疗现状等方面做一综述，有助于临床工作者提高对边缘性人格障碍的认识。
关键字：边缘性人格障碍（BPD）、临床表现、治疗 文献类型：中图法B848.9 正文：
边缘性人格障碍（BPD）是一种患者个体以情绪反应失调、自我意识和人际关系不稳定，常有行为冲动为临床特征的严重精神疾病。国外研究显示，BPD患者占普通人群的 2%，精神科门诊患者的 10%，住院患者的 20%，人格障碍患者的 30%～60%[4] Torgerson S，Kinglen E，Cramer V. (2001) 在Arch Gen Psychiatry期刊上发表The prevalence of personality disorders in a community sample的文章，得出BPD患者的分布百分比结论。由于BPD 缺乏特征性的临床症状并常与其他一种或一种以上精神障碍共病，因此极易被误诊为精神分裂症、情感障碍，尤其是在应激状态下极易爆发攻击、自伤等冲动行为，所以准确诊断和有效治疗 BPD 患者显得尤为重要。本研究对 BPD 的临床表现、治疗现状作一综述，以期降低在实践诊断上的困难，更好地指导临床心理治疗工作。
1.临床变现
在DSM一Ⅳ中,边缘性人格障碍有4个方面的特征,即“不稳定的人际关系,不稳定的情绪,不稳定的自我意向和明显的冲动性”。BPD的突出表现是人际关系、情绪、自我意象的不稳定和行为的冲动性,以及持久的空虚、孤独感及一些短暂的精神性症状,这种所有的“不稳定表现”的“稳定不变”的模式即是BPD的基本特点,
1.1极不稳定和紧张的人际关系
BPD 患者在亲密关系上，经常在理想化和极端贬低之间转化，让与之相处的人备受煎熬。在强烈依赖的同时患者还会以一种近似疯狂的方式去避免真正或想象出来的被抛弃的可能。这样极不稳定又紧张的人际关系同样也会反应在咨询关系中。表现为有时候对咨询师偶像式的崇拜，极其希望与其建立亲密的关系。但是这样的认知通常时间不久就会转变，走向另一个极端，觉得咨询师一无是处，甚至产生伤害其的冲动。如果治疗师处理不当很容易造成医患关系的恶化，激化患者的情绪甚至造成患者的自伤行为。
1.2 情绪的不稳定性
BPD 主要是情绪系统的一种系统性功能失调。由明显的心境反应引起的情绪的不稳定性是 BPD的主要症状之一，也是 BPD 其他症状产生、持续和发展的重要原因。
1.2.1 强烈的经常性的情绪变化：BPD 患者会忽然出现严重的发作性的躁动不
安、易激惹或焦虑，通常持续几个小时，很少超过几天。
1.2.2 负性情绪：BPD 患者不稳定的情绪多数情况都在焦虑、愤怒、抑郁等负性情绪之间转换，偶尔会有短暂的愉快心情。BPD 的抑郁与情感障碍中的抑郁症有着本质区别，BPD 的负性情绪是有着心理动力学根源的，使用抗抑郁药物治疗，抑郁状况没有得到显著改善。而且 BPD 患者没有早醒、体质量减轻等生物学特征性症状。还有研究显示，患者早期体验过的负性情绪的强度比童年性虐待经历更能预测成年后 BPD 症状的严重程度[5] Rosenthal MZ，Cheavens JS，Lejuez CW，et al.（2005）在Behav Res Ther 期刊上发表题为Thought suppression mediates the relationship between negative affect andborderline personality disorder symptoms的文章，得出，患者早期体验过的负性情绪的强度比童年性虐待经历更能预测成年后 BPD 症状的严重程度的结论。
1.3 不成熟的防御方式
有专家认为婴儿在与母亲分离的阶段，遭遇到了当时还不能承受的心理挫折，导致心理结构异常，那么他就会持续地保留一些原始的防御方式。精神分析学家也认为 BPD 患者在心理成长过程中没有形成稳定的自我意向，所以生活中他们很难使用成熟的防御方式，而是主要使用分裂、投射、见诸行动这样的典型的不成熟防御方式。
1.3.1 分裂：分裂是指暂时而剧烈地改变自己的性格或某种感觉，以期避免情绪苦恼。分裂是导致自我虚弱的根本原因，表现为将外部客体分为完全好和完全坏的两部分，同时伴随着对同一客体的态度从一个极端向另一个极端忽然转变，即对一个人的认知和感情会忽然倒转[1] 林万贵（2008）在《医学心理学》杂志，发表题为《克恩伯格边缘性人格组织理论述评》的文章，得出分裂是导致自我虚弱的根本原因这一结论。
1.3.2 投射：投射是把自己所不能接受的性格、态度、欲望转移到别人身上，将别人作为自己的“代罪羔羊”，使自己逃避本该面对的责任。投射的过度使用使得 BPD 患者难以合理认知现实中事物的变化。
1.3.3 见诸行动：见诸行动这种不成熟防御方式的过度使用，使得 BPD 患者很容易在应激状态下将言语转化为行动，而且是过激的行动。冲动行为的目的可能是为了缓解内心长期的孤独感和空虚感，也可能是长期积累的愤怒突然爆发，尤其是对被抛弃的愤怒，还有可能是操纵性的获得关心[6] Casillas A，Clark LA.（2002）在J Pers Disord期刊中发表题为Dependency，impulisivity，and self-harm：traits hypothesized to undelie the association between cluster Bpersonality and substance use disorders的文章，得出冲动行为的目的可能是操纵性的获得关心这一结论。与反社会人格障碍（APD）不同的是，BPD 患者的过激行为往往是指向自己，行动之后有后悔冲动的感觉；而 APD患者的冲动行为主要指向外界，事后毫无悔意[7] James NB, Susan M，Jill MH（2004）在Pearson Education 期刊上发表题为Abnormal Psychology的文章，得出APD患者的冲动行为主要指向外界的结论。有研究进行随访观察发现，随着年龄的增长 BPD 患者的冲动行为有所改善，可能是因为阅历、与人接触的经验或者生活中的榜样作用等[8] Shedler J, Westen D（2004）在Am J Psychiatry期刊上，发表题为Dimensions of personality pathology：an alternative to the five -factor model的文章，得出随着年龄的增长 BPD 患者的冲动行为
有所改善的结论。
1．4 紊乱的自我身份认同
BPD 患者对自己的知觉常常是模糊的，不一致的。由于 BPD 患者不能有意义、连贯一致地描述自己，使得其个人史资料很混乱，很难将这个人当作一个完整的人。这种表现被认为是因为分裂防御方式的使用，习惯性的将事物好的方面与坏的方面隔离开来，对他人和自己都只能片面性的认识[2] 汤海鹏, 施琪嘉（2007）在《医学与社会》期刊上发表，《边缘型人格障碍的防御方式研究》一文，得出BPD 患者对他人和自己都只能片面性的认识的结论。还有研究者认为是因为极不稳定的情绪影响了认知过程，使得自我形象或自我意识持续不稳定，结果导致身份认同紊乱。
1．5 应激性的精神病性症状
BPD 的类精神病性症状很多如人格解体、怪异思想、非真实感、非妄想性偏执、有现实基础的错觉或幻觉等。这些症状往往出现在应激状态下，尤其是对真正的或想象的被抛弃的恐惧情境中，持续时间比较短，几分钟到几小时，症状比精神分裂症轻，压力解除后很快就会缓解，抗精神病药物也有效。
2.BPD的诊断标准问题
边缘性人格障碍是美国《精神障碍诊断与统计手册》第4版(DSM-Ⅳ)的诊断名称。在DSM-Ⅳ中,其诊断条目有9个,其中描述强烈的分离冲突条目作为边缘性人格障碍诊断的第一个条目。世界卫生组织制定的《疾病及有关健康问题的 国际分类》第l0版(ICD-10)把边缘性人格障碍作为情绪不稳定型人格障碍的一个亚型,其诊断标准是,在符合冲动性人格障碍诊断的基础上,又符合边缘性人格障碍的5个诊断条目中的2个,便诊断为边缘性人格障碍。把一个诊断建立在另一个诊断的基础上,在所有精神障碍分类中是非常少见的。在ICD-10,明显的冲动性是诊断边缘性人格障碍的基础。国内学者认为边缘性人格障碍不符合中国的情况,在《中国精神障碍分类与诊断标准》第3版(CCMD-3)中,否定了边缘性人格障碍的诊断名称。CCMD-3虽然没有边缘性人格障碍的类型,却有冲动性人格障碍,其诊断标准有8个条目,这些条目兼有ICD-10冲动性人格障碍和边缘性人格障碍的各4个诊断条目,在ICD-10,同时符合以上两种诊断条目的情况,应该诊断为边缘性人格障碍。因此,可以这样认为,CCMD-3没有边缘性人格障碍的诊断类型,却有边缘性人格障碍的实际内容。
总之,边缘性人格障碍在各个精神障碍分类中的分歧是很大的。这些分歧,以及CCMD-3没有边缘性人格障碍诊断名称的情况,明显影响了我国精神科医生对边缘性人格障碍的认识。郭慧荣等[9] 郭慧荣,肖泽萍,陈珏等（2003）在上海精神医学会议上发表的《边缘性人格障碍1例》文章得出患者诊断可长期处于否定之否定的车轮大战状态的结论。称“临床工作中,这类患者常被诊断为神分裂症、情感障碍、神经症,诊断可长期处于否定之否定的车轮大战状态”唐宏字[3] 唐宏宇,李从培（1997）在《临床精神医学杂志》中发表，《司法精神病学中的边缘性人格障碍》一文，得出患者诊断可长期处于否定之否定的车轮大战状态的结论。和朱惠民等[10] 朱惠民,张载福,喻跃国在《临床精神医学杂志》发表《边缘性人格障碍2例报告》一文，得出患者诊断可长期处于否定之否定的车轮大战状态的结论。有同样认识。当然DSM-Ⅳ边缘性人格障碍的诊断标准并不完全适合我国
的国情,但边缘性人格障碍内在的心理特征不会因社会文化差异的影响而消失,罗小年认为承认边缘性人格障碍并不违反我国社会文化特点。研究边缘性人格障碍,会大大丰富我们对精神障碍的认识。
3.BPD的治疗
国内对于 BPD 的治疗的研究还比较少，大多数国外学者都认同 2 个观点：①治疗是有效的，可以减轻症状，提高患者的生活质量，得到相对比较好的预后。②对 BPD 的治疗应以心理治疗为主，药物治疗为辅,治疗周期很长，几个月甚至几年，需要治疗师投入大量的精力，而且治愈率很低。
3．1辨证行为治疗（DBT）：
DBT 是经过临床验证被认可的有效的 BPD 的心理治疗方法，针对 BPD 特有 的情绪调节系统功能失调，将认知行为疗法的行为改变原理和社会心理学原理、来访者中心疗法及禅宗的接纳理论相结合，帮助患者认识自我，学会如何处理情绪创伤、调节负性情绪，建立有效的人际关系，学会如何忍受生活中不可避免的痛苦。
DBT 同时进行 4 种形式的治疗工作：①个人心理治疗：主要运用行为疗法使患者在两方面达到平衡，一方面接受自己和现实，一方面允许改变。②团体治疗：观察活动中患者的参与程度、防御方式、人际处理方式，训练患者的人际关系中冲突的处理技巧，情绪调节技巧，改善其混乱的人际关系，增强自尊。③电话指导：治疗师与患者保持电话联系，以便在患者需要时寻求帮助，强化患者在实际情景中运用学到的技巧，并给以支持和鼓励。④督导会议：治疗师们每星期举行一次会议，讨论分析疑难病例，交流经验，必要情况下接受督导。
3．2 家庭治疗：
家庭治疗在 BPD 的治疗中应用渐多，有利于患者修复亲密关系，得到社会支持，减少自杀率。大多数治疗师都认为个别治疗结合家庭治疗可以明显改变 BPD 患者的病态认知和行为。但是对于家庭治疗的切入时机看法不同，有专家认为在治疗早期合并家庭治疗是非常有用的，一方面可以使一些无法处理的移情转换情景到家庭治疗中，另一方面利于治疗师保持客观，减轻对边缘青少年的 反移情，利用自己的观察力带给家庭成员反思。但是Masterson 早在 20 世纪 70 年代尝试早期合并家庭治疗后认为这样会造成更大的冲突和被抛弃的感觉，造成患者进一步的付诸行动。
3．3移情中心治疗（TPF）：
TPF 是以心理动力学中的客体关系理论为基础的，它强调建立良好关系行治疗，重视治疗过程中治疗师和患者的交互作用所起的作用。Lowwald认为治疗活动是基于患者内化新的客体关系即与治疗师之间的客体关系的基础上的。患者若能将这种新的关系广泛运用到日常生活中去，治疗便是卓有成效的。
由于 BPD 患者混乱的人际关系一定会带入治疗之中，所以治疗开始的第一步是建立清楚明晰的外部契约，细节由双方共同反复商定，让患者认识到治疗师是与其他不同的人，对治疗保持积极的态度，即使产生移情、发生冲突，患者还能意识到自己是来做治疗的，明白自己有责任维持治疗最终达到治疗目的，避免患者以行动来反应甚至中断治疗。治疗过程中治疗师在审视自己的反移情的同时
也要注意观察自己与患者之间的关系波动，此时此地地解释移情关系，以此让患者的移情与治疗师之间的依恋关系达到统一，最终达到内化与治疗师之间的客体关系，并将其运用到日常生活中去的目的。在此过程中一旦医患关系发生激化就必须成为首要的讨论内容，治疗师营造宽容的气氛鼓励患者表达对治疗的不满、内心世界的冲突以及被唤醒的负面情绪，并进行解释，使患者理解，创造出更完整的治疗联盟。
3. 4 沙盘游戏治疗：
目前已经有一些沙盘游戏治疗师应用这一技术成功治疗 BPD的案例。精神分析学派对 BPD 心理病理机制的研究认为患者幼年时母子关系失衡即“母亲过分卷入” 和“母亲对孩子的需要的误解及不适当的反应”导致 BPD 患者的病态心理，而在沙盘游戏中患者会自然而然的无意识的回到童年。沙盘游戏帮助游戏者接通意识与无意识的对话。大部分沙盘游戏治疗师都认为在治疗重症BPD 患者时，为避免不必要的阻抗、倒退，最好不要在治疗初期就使用沙盘技术。
一般来说，在最初的几次沙盘游戏中 BPD 患者的沙盘传达出来的创伤性主题是隔离、威胁、限制，代表自己的人物显得很孤独（代表自己的人物可能是 2 个或更多），与热闹的人群离得很远；沙盘中有栅栏、树篱等用来隔离外界或守护自己的物件；可能有桥，但是起不到任何连接的作用。在发生阻抗或退行的时候还会有婴儿或者重现之前沙盘中出现过的创伤主题。
随着治疗的进展，受伤的主题越来越少，取而代之的是治愈的主题如连接、新生、对话，在沙盘游戏的过程治疗师只是陪伴性的观察与记录，沙盘游戏结束后陪同来访者深入体验沙盘世界，给出隐喻性或提问性的诠释，帮助患者自省。
3．5 药物治疗：
低剂量的抗精神病药常用来控制BPD 某些精神病症状如妄想、幻觉和分离症状等的急性发作，还可以控制愤怒和敌意，常用的有氟哌啶醇、氯丙嗪、氯氮平等。Bellino 等报道奥卡西平可以有效控制 BPD 的冲动行为，且耐受性较好。有研究认为各种抗抑郁剂可改善抑郁情绪,对冲动、情绪不稳、易激惹等有一定疗效，但也有人持相反意见认为抗抑郁剂会增加患者的牵连观念和冲动行为。
药物治疗的远期疗效还有待探索。目前的研究认为药物治疗比较适应缓解急性症状，在急性症状缓解之后应积极进行有效的心理治疗。
参考文献
[1] 林万贵. 克恩伯格边缘性人格组织理论述评. 医学心理学,2008, 29（7）: 69-71. 文摘：边缘性人格组织是人格障碍的内在结构。克恩伯格主要从非特异性自我虚弱性、
现实检验、原始防御机制、病理性的内在客体关系以及身份认同紊乱五个方面阐述了边缘性人格组织理论。该理论弥补了DSM-Ⅳ中人格障碍诊断标准的无理论化倾向的缺陷,并为深入理解人格障碍的心理病理学提供了一个系统框架。
[2] 汤海鹏, 施琪嘉. 边缘型人格障碍的防御方式研究. 医学与社会, 2007, 20（6）: 31-33.
文摘：目的探讨边缘型人格障碍的防御方式。方法采用防御方式问卷,对30名BPD患
者进行测试,并以30名抑郁症患者和30名正常人进行对照研究。结果BPD患者的不成熟防御方式与抑郁症组没有显著差异,明显高于正常组;BPD患者的分裂,投射,潜意显现,被动攻击明显高于正常组,差异有显著性;BPD患者比抑郁症患者更多的使用分裂,投射,
潜意显现的防御方式。结论BPD患者多使用分裂,投射,潜意显现的特定的防御方式。
[3] 唐宏宇,李从培.司法精神病学中的边缘性人格障碍.临床精神医学杂志,1997,7:292-294
文摘：司法精神病学中的边缘性人格障碍唐宏宇李从培边缘性人格障碍（Borderline
personality disorders，BPD）在我国还是个较陌生的概念，自凌敏猷于1979年进行介绍后，至今很少见到有关的报道，CCMD-2-R中也没有这一诊断名称...
[4] Torgerson S，Kinglen E，Cramer V. The prevalence of personality disorders in a community sample. Arch Gen Psychiatry，2001,58: 590-596. [5] Rosenthal MZ，Cheavens JS，Lejuez CW，et al. Thought suppression mediates the relationship between negative affect andborderline personality disorder symptoms. Behav Res Ther，2005，43（9）：1173-1185.
[6] Casillas A，Clark LA. Dependency，impulisivity，and self-harm：traits hypothesized to undelie the association between cluster Bpersonality and substance use disorders. J Pers Disord，2002，16（5）: 424-436.
[7] James NB, Susan M，Jill MH. Abnormal Psychology. Pearson Education, 2004：360-362.
[8] Shedler J, Westen D. Dimensions of personality pathology：an alternative to the five -factor model. Am J Psychiatry, 2004, 161（10）: 1743-1754.
[9] 郭慧荣,肖泽萍,陈珏,等.边缘性人格障碍1例.上海精神医学,2003,15:103-104 [10]朱惠民,张载福,喻跃国.边缘性人格障碍2例报告.临床精神医学杂志,1999,9:336
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Borderline personality AND Psychotherapy
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边缘性人格障碍的认识及心理治疗研究综述
