甘肃省护士执业注册健康体检表
姓 名 身份证号 性别 出生日期 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 民族 婚否 工作单位 出 生 地 既往病史 家 庭 史 裸眼视力 眼 眼 疾 色 觉 听 力 耳 疾 耳鼻喉 嗅 觉 咽 喉 粘 膜 口腔 牙及牙龈 舌 呼吸 发育及营养 神经及精神 内肺及呼吸道 次/分 脉搏 次/分 血压 / mmHg 鼻及鼻窦 左 右 矫正视力 左 右 近期 二寸免冠 正面半身 彩色照片 (加盖体检医院公章) 医师意见: 签名: 医师意见: 签名: 医师意见: 签名: 医师意见: 签名: 科 心脏及血管 肝、脾、双肾 腹部包块 其 他
身高 外 科 辅助检结果 皮肤 头、颈 脊柱 肛门 其他 胸片 心电图 肝功能 血常规 尿常规 厘米 体重 淋巴结 甲状腺 四肢 生殖器 血型 千克 医师意见: 签名: 医师签名： 医师签名： 检验师签名： 检验师签名： 检验师签名： 检验师签名： 查乙肝两对半 结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果） ①健康或正常 ②一般或较弱 ③有慢性病 ④传染病传染期 ⑤精神病发病期 ⑥身体残病 体 检 结 果 说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示： 1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病 4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病 7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其它： 二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明： 体检医院盖章 体检日期： 年 月 日 医师签名： 填表日期： 年 月 日 执业机构意见
执业机构盖章 负责人签名： 填表日期： 年 月 日
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