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安备字（20 ）第 号
河南省建设工程安全监督
备案申请表
工程名称：
工程地址：
建设单位（盖章）：
监理单位（盖章）：
施工单位（盖章）：
河南省住房和城乡建设厅监制
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二O
年 月 日
填表说明
一、 本表由建设单位组织如实填写，填写完毕后由建设单位 报送。 二、 办理施工安全监督备案时，随本表同时报送以下材料： 1. 工程项目《建设工程规划许可证》；
2. 工程项目施工单位、监理单位中标通知书或与建设单位签 订的施工、监理合同书；
3. 工程项目施工单位资质证书、 安全生产许可证书和监理单 位资质证书等；
4. 建设、施工、监理单位法定代表人及项目负责人安全生产 承诺书； 5. 施工准备情况及相关施工安全措施、计划； 6. 施工现场生产安全事故应急救援预案； 7. 其他有关资料。
三、 涉及企业质资、人员资格等证书（证件）内容报送备案 资料时请提交原件及复印件（企业加章），原件核验后退回，复印 件由安全监督机构留存。
四、 本表一式5份，安全监督机构2份，建设、施工、监理 各1份，由安全监督机构随建筑施工安全监督告知书统一编号， 备案审批后与安全监督告知书一起发还申请单位。
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、基本情况
工程名称 工程地址 结构形式 层数 （建筑高度） 造价 建筑面积（规模） 地下层数 （基坑深度） 计划开竣工时间 工程建设各方责任主体基本信息 自： 至： 房地产开发企业资质 等建设单位 （全称） 级、证书编号 联系电话 资质等级、证书编号 勘察单位 （全 称） 联系电话 资质等级、证书编号 设计单位 （全称） 联系电话 资质等级、证书编号 监理单位 （全称） 联系电话 资质等级、证书编号 施工单位 （全称） 安全牛产许可证号 联系电话 资质等级、证书编号 专业或劳务分包 施工单位 （土方、基础等）
资质等级、证书编号 资质等级、证书编号
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工程建设 责任主体 工程建设各方责任主体有关管理人员基本信息 安全生产考 技术 职核合格证书 主要管理人员 姓名 职务 称 编号 执业资格 证书编号 联系电话 （手机） 法定代表人 建设单位 项目负责人 项目安全负责人 法定代表人 勘察单位 项目现场代表 法定代表人 设计单位 项目设计负责人 项目现场代表 法定代表人 企业技术负责人 施工总 承包单位 企业安全负责人 项目经理 项目技术负责人 项目安全负责人 法定代表人 企业技术负责人 监理单位 企业安全负责人 项目总监 项目安全 监理人员 法定代表人 专业分包 单位 项目负责人 项目安全负责人 法定代表人 劳务分包 单位
项目负责人 项目安全负责人 注：1、表中房地产开发企业资质等级、证书编号栏仅针对建设单位为房地产开发企业时填写。
2、表中安全生产考核合格证书编号栏仅施工单位有关人员填写。
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、危险性较大的分部分项工程清单
危险性较大的分部分项工程清单 一、基坑支护、降水工程 开挖深度超过 3m（含3m）或虽未超过3m但地质条件和周 边环境复杂的基坑（槽）支护、降水工程。 二、土方开挖工程 开挖深度超过3m （含3m）的基坑（槽）的土方开挖工程。 三、模板工程及支撑体系 （一）各类工具式模板工程：包括大模板、滑模、爬模、 飞模等工程。 （二）混凝土模板支撑工程：搭设高度 5m及以上；搭设 跨度10m及以上；施工总荷载 10KN/m及以上；集中线荷 载15KN/m及以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对独 立无联系构件的混凝土模板支撑工程。 （三）承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系。 四、起重吊装及安装拆卸工程 （一）采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在 10K N及以上的起重吊装工程。 （二）采用起重机械进行安装的工程。 （三）起重机械设备自身的安装、拆卸。 五、脚手架工程 （一）搭设高度24m及以上的落地式钢管脚手架工程。 （二）附着式整体和分片提升脚手架工程。 （三）悬挑式脚手架工程。 （四）吊篮脚手架工程。 （五）自制卸料平台、移动操作平台工程。 （六）新型及异型脚手架工程。 六、拆除、爆破工程 （一）建筑物、构筑物拆除工程。 （二）采用爆破拆除的工程。 七、其他 （）建巩幕墙安装工程。 （二）钢结构、网架和索膜结构安装工程。 （三）人工挖扩孔桩工程。 安全管理措 施预计实 施如涉及请在 括号内打V 时间 编制情况 ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( : ( ( ( ( （四）地下暗挖、顶管及水下作业工程。 （五）预应力工程。 （六）采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关 技术标准的危险性较大的分部分项工程。 （七）其他工程 ( ( ( ( ( (
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