第三十七章 胸腔镜外科的概述和临床应用
胸腔镜外科的概述和临床应用
（一）现代胸腔镜外科的特点
有创伤小、恢复快、术后疼痛轻、对美容影响小的特点。在其适应证范围内可以完成与常规开胸同样质量的手术。
（二）手术适应证 1.诊断性胸腔镜手术适应证
胸膜疾病 肺疾病 纵隔肿瘤 心包疾病 胸部外伤 肿瘤分期
2.治疗性胸腔镜手术适应证
胸膜疾病 恶性胸腔积液、脓胸、胸膜肿瘤
胸腔积液、胸膜结节或肿瘤、胸膜结核 弥漫性肺疾病、孤立性肺结节 恶性淋巴瘤、纵隔肿瘤活检 心包活检、心包积液 血胸、气管、支气管断裂、膈疝 肺疾病 肺大疱、肺良性肿瘤或病变、肺转移性肿瘤、原发性肺癌、严重肺气肿 心脏疾病 心包疾病、动脉导管未闭、辅助小切口冠状动脉旁路移植术 纵隔疾病 纵隔良性肿瘤、重症肌无力、乳糜胸：自发性和继发性 食管平滑肌瘤、贲门失弛缓症、如弥漫性食管痉挛、憩室、食管瘢痕狭窄和食管囊肿等、食管疾病 早期食管癌、颈部肿瘤侵犯颈段食管 胸部外伤 血气胸、膈肌破裂、膈疝、胸腔异物、肺裂伤 胸部其他神经性血管病变、手汗症、心律失常：先天性QT间期延长综合征、心源性胸痛（无明疾病
显冠状动脉狭窄）：心绞痛等、癌性腹痛：胰头癌等 胸椎疾病
（三）手术禁忌证
1.既往有患侧胸部手术史或者胸膜感染史，胸膜肥厚粘连严重者。 2.一般情况差，心、肺功能严重损害、恶病质，不能耐受手术者。 3.肺功能严重下降，不能耐受单肺通气者。 4.循环系统严重疾患
（1）近3个月内发生急性心肌梗死者。 （2）近期内有严重的心绞痛发作者。
（3）全心衰竭伴心脏明显扩大，心功能Ⅲ级以上者。 （4）有严重的室性心律失常者。 5.凝血机制障碍者。
6.合并严重传染性疾病，如病毒性肝炎、获得性免疫缺陷综合征。
7.各种原因所致气管、支气管严重畸形，无法行双腔气管插管或单侧支气管插管者。 经典例题
完成电视胸腔镜手术的必备条件是 A.病人年轻 B.良性病变
C.直径小于3cm的病变
D.能建立健侧单肺通气，患侧胸膜腔无致密黏连 E.以上均是 『正确答案』D
下列哪项属电视胸腔镜手术的禁忌症 A.年龄小于18岁 B.年龄大于65岁
C.近1年内有急性心肌梗死病史 D.既往患侧有开胸手术史 E.肺功能FEV1为85% 『正确答案』D
诊断性胸腔镜手术的适应证应除外 A.胸膜疾病 B.孤立性肺结节 C.胸部外伤 D.纵隔肿瘤 E.近肺门处肺结节
『 正确答案』E
重症肌无力电视胸腔镜手术不可用于下列哪种情况
A.胸腺增生 B.胸腺萎缩 C.Ⅲ期胸腺瘤 D.Ⅱ期胸腺瘤 E.Ⅰ期胸腺瘤 『正确答案』C 心脏手术基础
一、体外循环
（一）体外循环的基本组成
组成部分 驱动泵（人工心） 肺） 变温系统 滤器
经典例题
体外循环的基本组成包括 A.灌注泵、吸入器、氧和器、滤器 B.灌注泵、氧合器、变温器、滤器 C.氧合器、变温器、吸引器、滤器 D.灌注泵、储血器、变温器、氧和器 E.以上都不是 『正确答案』B
（二）体外循环的实施过程（大纲不要求）
全身肝素化是进行体外循环支持下心内直视手术的前提。
注射肝素400U/kg抗凝→插管对接→灌注心脏停搏液使心脏停搏→操作→操作完毕鱼精蛋白中和肝素，拔管。
（三）体外循环期间的病理生理（大纲不要求）
代谢变化 轻度代酸和高血糖（体外循环，机体处于应激状态） 体外循环长，血液破坏明显，如红细胞破坏、游离血红蛋白升高、凝血因子和血小板减少 目前已经少见 水、电解质 高钾和低钾都较常见（与温度和停搏液灌注有关） 血液改变 影响器官功能
知识点：心肌保护
备注 包括滚压泵（操作简单）和离心泵（对血液成分破坏小） 氧合器（人工包括鼓泡式氧合器和膜式氧合器（仿生学原理制造的，血液和气体不直接接触，适合长时间体外循环，已经逐步取代前者） 变温水箱、氧合器的变温器和变温毯组成 包括动脉微栓滤器（滤除血液微小栓子，减少并发症）和超滤器（滤除多余水分和炎症介质）
（一）心肌保护方法
目前常用的心肌保护方法有以下两种。
高钾 低冷晶体停跳液：原理温 （高钾+低温） 优点 不足 使心肌动作电位不能传到，心脏处于舒张期停搏 使心肌代谢降低，能耗显著减少 心肌的形态和功能得到有效保护 不能为心肌提供充足的氧和能量底物 优使心脏停搏于有氧环境，可将无氧酵解降到较低程度；血液中含葡萄糖、含血停跳液原理（血点 乳酸、游离脂肪酸等，可提供物质基础，保护心肌效果确实 +保存液） 不足 项目 钾离子 物 稳定剂 要求 最佳浓度为15～30mmol／L 灌注损伤 普鲁卡因、糖皮质激素药物等有一定的细胞膜保护作用 术野清晰度欠佳 （二）心脏停搏液的基本标准（大纲不要求）
能量代谢底心肌缺血期间提供葡萄糖、高能磷酸化合物、氨基酸等能量代谢底物，减少缺血再pH和渗透压 趋近血液正常值 （三）心脏停搏液的灌注方法（大纲不要求）
总原则 灌注量是15～20ml／kg，q30min复灌1次 经升主动脉根部最为常用的心脏停搏液灌注方法，主动脉根部经冠状动脉顺行灌注停跳顺行灌注 方法 行灌注 顺逆灌注结合的方法 经血管桥灌注
液的方法 严重狭窄或完全阻塞时心肌的保护 主动脉根部顺行灌注不满意时，冠状静脉窦逆行灌注进行补充 用于冠状动脉旁路移植术中 经冠状静脉窦逆冠状静脉窦通过心脏静脉系统逆行灌注停跳液的方法，适用于冠状动脉
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