急诊知识点

第一章 绪论

一、急诊医学的概念

是一门涉及院前急救、院内急救、急危重症监护，现场急救、创伤急救、疾病救治、心肺复苏、急性中毒、李华及环境因素中毒的临床医学，其核心是早期判断、有效救治急危重症、创伤及意外伤害

二、急诊医学的发展阶段

1.第一阶段 三级以上医院成立急诊科，但多采取急诊分诊和专科支援方式来解决临床急诊医疗问题

2.第二阶段 急诊学科逐渐形成，主要围绕急诊发展的需求形成自住型发展模式，着手解决大多数的急诊内、外科问题；能对急危重症、创伤做好初期评估和处理，能进行危重症监护和生命、器官功能支持；但大多数急诊执业人员多未经过急诊专业学习和专科培训

3.第三阶段 急诊医学专业逐步形成，急诊医学教育列入医学院校本科教学课程，国家卫生行政管理部门评审出急诊专科医师培训基地，并将专科基地培养急诊医师纳入考核及准入制度，使急诊人员专科化，能够解决临床涉及的急诊问题

第二章 急性中毒

一、有机磷农药中毒的分类及概念

1.概念

3.分类 根据半数致死量（LD50）分为：①剧毒（LD50 <10mg/kg） ②高毒（LD50 10~100mg/kg） ③中度毒（LD50 100～1000mg/kg） ④低毒（LD50 1000~5000mg/kg）

二、影响有机磷农药作用的因素

①中毒途径 ②农药性质 ③进入量和吸收量 ④人体的健康状况

三、中毒机制

有机磷农药能抑制多种酶，对人畜的毒性主要是抑制乙酰胆碱酯酶，引起乙酰胆碱积累，使胆碱能神经受到持续冲动，导致先兴奋后抑制的M样症状、N样症状和中枢神经系统症状

四、中毒原因

1.生产性中毒 生产和使用过程中，防护措施不当，或生产设备密闭不全，化学物质泄露，农药经皮肤或呼吸道进入人体引起中毒

2.生活性中毒 主要由于误服或自服农药，饮用被农药污染的水源或食入污染食品

五、有机磷农药中毒的诊断及鉴别

1.诊断

根据有机磷农药接触史，结合特征性临床表现，如呼出气有蒜味、瞳孔针尖样缩小、大汗淋漓、腺体分泌增多、肌纤维颤动和意识障碍等，一般可做一般诊断。如全血胆碱酯酶活力降低，则可确诊

中毒程度分级 ①轻度中毒以M样症状为主，出现头晕、头痛、恶心、呕吐、多汗、胸闷、无力等症状；瞳孔往往缩小，胆碱酯酶活力在50%~70%

②中度中毒M样症状加重，出现N样症状，在轻度中毒的基础上，出现肌束震颤等烟碱样表现，胆碱酯酶活力在30%~50%

③重度中毒除M、N样症状外，还合并脑水肿、肺水肿、呼吸衰竭、抽搐、昏迷等、胆碱酯酶活力在30%以下

2.鉴别诊断

除与中暑、急性胃肠炎、脑炎等鉴别外，还应与其他农药中毒相鉴别

①拟除虫菊酯类杀虫药中毒 呼出气和胃液均无特殊气味，胆碱酯酶活力正常

②杀虫脒中毒 以嗜睡、发绀、出血性膀胱炎为主要特征，无瞳孔缩小、大汗淋漓、流涎等表现，胆碱酯酶活力正常

六、急诊处理原则、治疗措施和预防 1.处理原则

①立即脱离中毒现场，终止与毒物继续接触 ②检查并稳定生命体征

③迅速清除体内已被吸收或尚未吸收的毒物

（洗胃 口服中毒者用清水、2%碳酸氢钠或1:5000高锰酸钾溶液洗胃。注意，敌百虫中毒时禁用碳酸氢钠洗胃，因为碳酸氢钠可将敌百虫转化为敌敌畏；对硫磷中毒禁用高锰酸钾洗胃，因为高锰酸钾可将对硫磷氧化为对氧磷。导泄、血液净化治疗）

④尽早使用特效解毒药 ⑤对症支持治疗

2.治疗措施

①评估生命体征 ②脱离中毒现场，终止毒物接触 ③清除体内尚未吸收的毒物 ④促进已吸收毒物的排出 ⑤特殊解毒药的应用 3.预防

①有关部门对有机磷农药应健全管理制度，并向群众讲解用途及毒性；②被药物污染的用具和包装品必须彻底清洗后才能移作他用；③哺乳期妇女尽可能不参加接触有机磷农药的工作；④已接触者，做好清洗工作，再接触婴儿；⑤喷洒过有机磷农药的瓜果须经过规定时间后方可采食；⑥禁食被有机磷农药毒死的禽、畜；⑦勿用喷洒过有机磷农药的田土填充及尿垫；⑧小儿勿至喷洒过农药不久的田间玩耍；⑨要向群众说明有机磷农药的早期中毒症状，免致延误治疗。

七、有机磷农药中毒的临床表现

1.急性中毒 ①M样症状 ②N样症状 ③中枢神经系统表现 2.反跳

3.迟发性多发性神经病 4.中间型综合征

八、特效解毒药及阿托品

1.应用原则 早期、足量、联合、重复用药

2.胆碱酯酶复活剂 能有效解除N样症状，迅速控制肌纤维颤动 3.抗胆碱药 （此类药物可与乙酰胆碱争夺胆碱能受体，从而阻断乙酰胆碱的作用） ①阿托品 ②盐酸戊乙奎醚

阿托品 主要阻断乙酰胆碱对副交感神经和中枢神经系统M受体的作用，能有效解除M样症状及呼吸中枢抑制。因其不能阻断N受体，故对N样症状和呼吸肌麻痹所致的周围性呼吸衰竭无效，对胆碱酯酶复活无帮助

阿托品化 是指应用阿托品后，病人瞳孔较前扩大，出现口渴、皮肤干燥、颜面潮红、心率加快、肺部啰音消失等表现，此时应逐步减少阿托品用量。如病人瞳孔明显扩大，出现神志模糊、烦躁不安、惊厥、昏迷及尿潴留等情况，则提示阿托品中毒，此时应立即停止用阿托品，酌情给予毛果芸香碱对抗，必要时可采取血液净化治疗

第三章 环境及理化因素损伤

第一节 毒虫咬伤

一、蜂蜇伤 1.临床表现

①轻者仅出现局部疼痛、灼热、红肿、瘙痒、少数形成水疱，数小时后可自行消退，很少出现全身中毒症状

②多次蛰伤后较严重，局部肿痛明显，可出现蛰痕点和皮肤坏死，全身症状有头晕、头痛、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、烦躁、胸闷、四肢麻木等

③严重者可出现肌肉痉挛、晕厥、嗜睡、昏迷、溶血、休克、多器官功能衰竭

2.急救处理

①四肢严重蛰伤，应立即绑扎被蛰肢体近心端，总时间不宜超过2小时，每15分钟放松1分钟，可用冷毛巾湿敷

②仔细检查伤口，若尾刺尚在伤口内，可用针尖挑出或嘴巴吸出

③不可挤压伤口以免毒液扩散，不能用汞溴红溶液、碘酒等涂擦伤口，会加重患部肿胀 ④尽可能确定峰类。蜜蜂毒液呈酸性，可用肥皂水、5%碳酸氢钠溶液或3%淡氨水等弱碱液洗敷伤口，以中和毒液；黄蜂毒液呈碱性，可用1%醋酸或食醋等弱酸性液体洗敷

⑤局部红肿可外用炉甘石洗剂或白色洗剂以消散炎症，或用抗组胺药、止痛药和皮质类固醇油膏外敷；红肿伴水疱渗液时，可用3%硼酸水溶液湿敷

⑥症状严重者，可口服或局部应用蛇药

⑦又过敏反应者，用抗组胺药、肾上腺皮质激素，肾上腺素针刺等 ⑧有肌肉痉挛者，用10%葡萄酸钙20ml静脉注射

二、蜘蛛蛰伤 1.临床特点

①可有疼痛、红肿、水疱、瘀斑，严重时组织坏死，形成溃疡，易继发感染

②全身中毒反应可表现为寒战、发热、皮疹、瘙痒、乏力、麻木、头痛头晕、肌痉挛、恶心、呕吐、出汗、流涎、眼睑下垂、视物模糊、呼吸困难、心肌损害等，严重者出现昏迷、休克、呼吸窘迫、急性肾损伤、弥散性血管内凝血，甚至死亡

2.急救处理

①伤口近心端绑扎，总时间不宜超过2小时，每15分钟放松1分钟，可用冷毛巾湿敷 ②立即用5%碳酸氢钠溶液或3%淡氨水等弱碱性溶液或清水冲洗伤口并局部冷敷

③严重者以伤口为中心做十字切开，用1:5000高锰酸钾或3%过氧化氢冲洗伤口，负压吸收排毒。也可用0.25%～0.5%普鲁卡因溶液在伤口周围做环形封闭

④可局部服用蛇药。还可选择某些毒蜘蛛的特异性抗毒血清进行中和治疗

⑤伤口深、污染严重时，给予破伤风抗毒素

⑥全身对症和综合治疗：及时补液；应用抗阻胶药、肾上腺皮质激素；酌情应用10%葡萄酸钙、地西泮、阿托品；疼痛剧烈时应用止痛剂；必要时可应用血液净化治疗；积极防治感染、溶血、急性肾损伤、弥散性血管内凝血等并发症

三、蝎子蛰伤 1.临床表现

①局部迅速出现剧痛，伤口可有红肿、麻木、水疱、出血、淋巴管及淋巴结炎，严重时可有组织坏死

②全身症状多见于大蝎子蛰伤或儿童病人，表现为头晕、头痛、呼吸加快、流泪、流涎、出汗、恶心、呕吐、病情进展迅速，重症病人可出现舌和肌肉强直、视觉障碍、抽搐、心律失常、低血压、休克、昏迷、呼吸窘迫、DIC、急性心功能衰竭、肺水肿、甚至呼吸中枢麻痹死亡

2.急救处理

①伤部近心端绑扎，总时间不宜超过2小时，每15分钟放松1分钟，可用冷毛巾湿敷 ②尽早将蝎子尾刺拔出，并负压吸引排毒

③用弱碱性溶液或1:5000高锰酸钾溶液冲洗伤口，并涂含抗组胺药、止痛剂和肾上腺皮质激素类的软膏

④疼痛明显可用0.25%～0.5%普鲁卡因溶液（皮试不过敏者）在伤口周围做环形封闭 ⑤可局部口服蛇妖药。也可选择抗蛇毒血清

⑥对症和综合治疗：给氧、输液、应用肾上腺皮质激素、按需应用止痛剂及阿托品，防治感染等

⑦肌肉痉挛可用10%葡萄糖酸钙20ml或地西泮5～10ml静脉注射

⑧休克时使用多巴胺，应与间羟胺及糖皮质激素等合用，因为毒素能阻滞多巴胺受体，故单独使用多无效

四、蜈蚣蛰伤 1.临床表现

局部红肿、刺痛、瘙痒，严重者可出现水疱、红斑、组织坏死、淋巴管炎及局部淋巴结肿痛

②全身反应一般较轻微，可有畏寒、发热、头痛、头晕、恶心、呕吐等，严重者可出现烦躁、抽搐、全身麻木、昏迷。过敏严重者可出现过敏性休克

2.急诊处理

①用碱性液体中和。5%～10%的碳酸氢钠溶液或肥皂水、石灰水冲洗，然后涂上较浓的碱水或3%的氨水

②野外可用鲜蒲公英或鱼腥草嚼碎捣烂外敷在伤口 ③可将蛇妖药片用水调成糊状，敷于伤口周围

④疼痛剧烈可用0.25%～0.5%普鲁卡因溶液在伤口周围做环形封闭 ⑤对症和综合治疗：给氧、输液，应用肾上腺皮质激素等

五、毒蛇咬伤 （一）、毒蛇的分类

1.神经毒为主 有金环蛇、银环蛇及海蛇等，神经毒可麻痹感觉神经末梢引起肢体麻木，

阻断运动神经与横纹肌之间的神经传导，引起横纹肌驰缓性麻痹

2.血液毒为主 有竹叶青，蝰蛇和龟壳花蛇等。血液毒主要影响人体血液及心血管系统，引起溶血、出血、凝血及心脏衰竭。

3.兼有神经毒和血液毒 有腹蛇、眼镜王蛇和眼镜蛇。 （二）蛇毒作用成分

1.磷脂酶A 有神经毒、细胞毒、心脏毒、溶血、出血、促凝、抗凝等

2.蛋白水解酶 可溶解破坏肌肉组织、血管壁和细胞间基质，引起出血、局部肌肉坏死、水肿，并加速蛇毒吸收和向全身扩散

3.透明质酸酶 水解透明质酸，使组织通透性增加，局部炎症蔓延，并促使蛇毒从咬伤局部扩散和吸收

（二）临床表现 1.神经毒损伤

①局部症状 仅有微痒和轻微麻木，无明显红肿，疼痛较轻或感觉消失，出血少，齿痕少渗透液

②全身症状 1～3小时后出现，表现为视线模糊、四肢无力、头晕、恶心、胸闷、呼吸困难、晕厥、眼睑下垂、流涎、声音嘶哑、牙关紧闭、语言及吞咽困难、惊厥、昏迷等，重者迅速出现呼吸衰竭和循环衰竭。

③神经毒引起的骨骼肌驰缓麻痹，以头颈部为先，扩展至胸部，最后到膈肌，反方向恢复

2.血液毒损伤

①局部症状 局部明显肿胀，伤口剧痛，伴有水疱、出血、咬痕斑和局部组织坏死。肿胀迅速向肢体近端蔓延，并引起淋巴管炎或淋巴结炎、局部淋巴结肿痛，伤口不易愈合

②全身症状 2～3小时出现，可有头晕、恶心、呕吐、胸闷、气促、心悸、口干、出汗、发热等症状，重者可有皮肤巩膜及内脏广泛出血、溶血、贫血、血红蛋白尿、心肌损害、心律失常，甚至发生急性心、肝衰竭，急性肾损伤、休克，弥散性血管内凝血

3.肌肉毒损伤

海蛇咬伤除神经毒表现外，可引起横纹肌瘫痪和肌红蛋白尿，称之为肌肉毒损伤。病人出现肌肉大量坏死，引起高钾血症、肌红蛋白尿、急性肾损伤。

4.混合毒素损伤

发病急，局部与全身症状均较明显

（三）急诊处理 1.现场急救

（1）.将伤者与蛇隔离，防止再次咬伤，可用木棍、专业器具等移开，必要时可以将??杀死。

（2）.建慢毒液的扩散

①绑扎法 ②冰敷法 ③伤肢制动 （3）.减轻毒液负荷 ①负压吸出毒液 拔火罐