2020子宫外高级别浆液性癌原发部位判定的快速指南要点
1990年美国医学科学院首次对指南进行定义时，明确提出8点要求：即正确性、可重复性、临床实用性、灵活性、明晰性、多学科性、及时更新以及全过程透明。2011年又通过了《临床实践指南，我们值得信任》报告，对指南的定义做出更新：临床实践指南是基于系统评价证据，平衡了不同干预措施的利弊，在此基础上形成的能够为患者提供最佳保健服务的推荐意见。这一最新定义强调了指南是连接研究证据与临床实践的桥梁，突出了其可将复杂的科研结果转化为清晰、全面的推荐意见，从而服务于临床决策，有效缩小了研究证据和临床实践之间的差距。
目前无论是国际还是国内指南，仍然处于快速发展期。指南制订的内容和理念也在逐渐改变。以前指南的内容多是针对一种疾病的预防、诊断、治疗和预后等多个方面提供建议。临床快速指南是基于人们对疾病特点的逐步认识，从时效性而言，对某种疾病的某个方面，快速提供单条的推荐意见，更贴近于实际需求，具有更大的灵活性。为此，本刊为大家分享由中国医师协会微无创医学专业委员会妇科肿瘤学组制订的《子宫外高级别浆液性癌原发部位判定的快速指南（2020年版）》，以供参阅。
鉴于晚期伴有盆腹腔广泛转移的子宫外高级别浆液性癌（high-grade serous carcinoma，HGSC）来源的不确定性［1］，一直统称为输卵管-卵巢-原发性腹膜癌（以下简称“卵巢癌”），病灶广泛不能区分来源者又
可称为“盆腔浆液性癌”。临床医生手术记录探查情况时，通常以简单的“附件包块”概括和认定原发部位，进而做出“卵巢癌”的临床诊断。“卵巢癌”起源于输卵管的证据逐渐为学界所认同［2-5］，同时也有证据认为，“卵巢癌”并非以输卵管作为“唯一”的原发部位［3］。
追溯子宫外HGSC的起源，对患者治疗的指导意义有限，任何期别的HGSC病例的治疗模式均为全面分期手术或肿瘤细胞减灭术，术后联合以铂类为基础的联合化疗，具备条件者后续选择靶向维持治疗。但是厘清HGSC起源，对于探索疾病的发生原因、完善癌症登记及流行病学研究具有重要意义。特别是子宫外HGSC之一的“原发性腹膜癌”，发生发展机制尚不清楚，目前该诊断的建立是基于排他性诊断，特指输卵管或卵巢内均不存在肉眼或显微镜下的HGSC或浆液性输卵管上皮内癌（serous tubal intraepithelial carcinoma，STIC）病灶证据［6］。更重要的是，由于对“卵巢癌”起源的认识不足，导致在有遗传性HGSC风险人群抑或普通人群中，均难以实施行之有效的降低HGSC发病率和死亡率的手段。虽然美国妇产科医师学会（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）颁布了机会性输卵管切除预防卵巢上皮性癌的指南，肯定了输卵管切除术在降低“卵巢癌”发生中的作用，但仍有许多问题悬而未决。鉴于此，我们结合组织病理学依据，借鉴国际最新病理诊断规则［7-8］，制订子宫外HGSC原发部位判定的快速指南，以便为“卵巢癌”进行可重复的修正分类（表1），期望在目前国际妇产科联盟（International Federation of Gynecology and
Obstetrics，FIGO）分期系统基础上［9］，指导HGSC患者、尤其是低分期病例的精准定位，为精准分期和病因学研究奠定基础。
基于上述界定标准，早期HGSC在兼顾组织起源原发部位的判定基础上［10］，参照GRADE标准评价共识建议的证据质量及推荐强度，对分期认定的推荐如下（证据等级：高；推荐强度：强）：（1）基于分期目的，STIC系HGSC的原发部位。如仅存在卵巢转移的STIC或HGSC，应修正诊断为输卵管HGSC ⅡA期。（2）子宫外HGSC罕见多部位起源，当双侧卵巢-输卵管为HGSC时，应由ⅠB期修正为ⅡA期。本指南旨在为子宫外HGSC原发部位的判定提出指导性意见，但并非唯一的实践指南，不排除其他共识、意见与建议的合理性。专家组团体及个人郑重声明，本指南制订与任何商业团体无利益冲突，指南更新周期为2年。
2020子宫外高级别浆液性癌原发部位判定的快速指南要点
