病历质量检查总结分析 病历质量检查内容
1.病案首页信息
2.病程记录及相关病案文书 3.三级医师查房制度 4.辅助检查落实 5.查对制度； 6.医嘱情况。 7.出院记录。 8.医患沟通 存在问题
1、住院首页：查体中标头为专科查体不合理，首次出院时间与医嘱不符，出院时间早于医嘱，病历中无化验单 2、入院记录：入院时间护理单和入院记录不一致，入院时间和体温单不符，既往史描述不规范，月经史妊娠史不规范； 3、首次病程记录：存在复制粘贴，首程时间超过入院时间8小时；
4、三级查房落实：介绍不清，应记上查房医生姓名、职称； 5、病程内容：检查结果未在病程记录中叙述分析，术后病情记录需连续记录三天； 6、查对制度执行较好；
7、医嘱情况：子母意义不明确，皮试时间与医嘱时间不符，1塑瓶静滴不规范； 8、出院记录较完善；
9、医患沟通：缺医患沟通记录；
原因分析
1、本科室临床医师对病历书写标准已基本掌握,但个别重要内容仍有缺漏,反映了有关主管医师责任心不强,粗心马虎。 3、门诊医生未详细询问患者住院信息,导致病案首页缺项。 4、科室的领导不重视医疗文书质量管理,对技诊申请单书写质量管理督促不够,抓病历医疗文书书写不足。 5、未能严格执行检验与检查报告签发审核制度 整改措施
1、提高认识,高度重视规范病历书写的重要性,进一步增强病案书写和审核的责任心,明确各级医师在病案质量管理中自己承担的责任,认真负责相互监督、严格把关。
2、下级医师应及时完成病历和病程记录书写,并及时打印。避免住院期间不打印或延迟打印病程记录,出院时突击打印的情况。下级医师应在出院前进行认真全面的病历整理和自查。上级医师应认真负责地审核病历质量，严格要求,严格把关。
3、对反复出现和涉及重大原则问题的病案质量问题有针对性的进行整改。例如首页空项,缺医师签名,病程记录缺医师签名,主要诊断符合率低,病历中的拷贝现象;缺医患沟通单、自费药品知情同意书等。一经发现问题责成当事人立即纠正。
4、严格执行三级查房制度,上级医师加强对下级医师的督导。
5、按照病历文书书写规范及时认真书写病历，内容要充实 ，科主任定期检查。
6、要充分认识书写病历的重要性，认真全面的书写病历，内容要充实；
7、严格按照病历病历文书书写要求及质控标准书写病历，内容要详细，诊断规范。
结果评价
1.加强病历书写管理与检查,病案质量较前提高。 2.严格按照病历病历文书书写要求及质控标准书写病历，内容要详细，诊断规范。
3. 按照会诊制度认真填写会诊记录；
病历检查及督导1-6月份
