1．ACEI和β受体阻滞剂的联合应用：临床试验已证实二者有协同作用，可进一步降低CHF患者的死亡率，已是心衰治疗的经典常规，应尽早合用。
2. ACEI 与醛固酮受体拮抗剂合用： 醛固酮受体拮抗剂的临床试验均是与以ACEI为基础的标准治疗作对照，证实ACEI加醛固酮受体拮抗剂可进一步降低CHF患者的死亡率(Ⅰ类、B 级)。
3．ACEI加用ARB：现有临床试验的结论并不一致。在Val-HeFT试验中缬沙坦和ACEI合用不能降低死亡率。在CHARM合用试验中坎地沙坦与ACEI合用使主要终点心血管病死亡或心衰恶化住院率降低15%（P=0.011），显示有效[26]。在VALIANT试验中缬沙坦与卡托普利合用的效益并不优于单用其中一种药物，而不良反应却增加[27]。因此，ARB是否能与ACEI合用以治疗心衰，目前仍有争论，ESC指南和ACC/AHA指南分别将其列为Ⅱa类和Ⅱb类推荐，B级证据[3,15]。根据VALIANT试验，AMI后并发心衰的患者，不宜联合使用这两类药物。
4．ACEI、ARB与醛固酮受体拮抗剂三药合用：虽然在CHARM 合用试验中有17%的患者使用螺内酯，但专家一致认为ACEI、ARB和醛固酮受体拮抗剂合用的安全性证据尚不足，且肯定会进一步增加肾功能异常和高钾血症的危险，故不能推荐(Ⅲ类，C级) 。
由于RAAS抑制剂不能三药合用，因而ACEI只能与ARB或醛固酮受体拮抗剂合用，必须二者取其一。ACEI与醛固酮受体拮抗剂合用的循证医学证据，都是有利的，为Ⅰ类推荐。而ACEI与ARB合用，为Ⅱ类推荐。因此，ACEI与醛固酮拮抗剂合用，优于ACEI与ARB合用。
5．ACEI、ARB与?受体阻滞剂三药合用：ELITE-2和Val-HeFT试验曾经发现，在已经使用ACEI和?受体阻滞剂的患者中，加用ARB反而增加死亡率明，对心衰或MI后患者不利。
八．其他药物[3,15]
（一）血管扩张剂
直接作用的血管扩张剂在CHF的治疗中并无特殊作用(Ⅲ类，A级) 。也没有证据支持应用?－受体阻滞剂治疗心衰患者(Ⅲ类，B级)。
硝酸酯类常被合用以缓解心绞痛或呼吸困难的症状(Ⅱa类，C级)，至于治疗心衰 ，则缺乏证据。此类药为减少耐药性，二次给药，应至少间隔10 h。近期报告硝酸酯类和肼屈嗪二者合用的A-HeFT试验显示，对非洲裔美国人有益，但不适于中国应用。 （二）钙拮抗剂 (Ⅲ类，C级)
CCB是一类特殊的血管扩张剂，具有扩张全身和冠脉循环阻力型动脉血管的作用。这些作用在理论上应可改善心脏作功和缓解心肌缺血，但对照的临床试验未能证实这些可能的有益作用。
1．循证医学证据 临床上应用CCB未能改善收缩性心衰患者的症状或提高其运动耐量。很多CCB短期治疗可导致肺水肿和心源性休克，长期应用则使心衰患者心功能恶化和死亡的危险性增加。这些不良反应被归因于可能是药物抑制心脏收缩和激活内源性神经内分泌系统的作用，但其真正的机制及临床意义仍不明确。使用缓释剂型或长效药物，或血管选择性药物虽可减少心衰的恶化作用，但两者仍未能预防CCB相关的心血管并发症。现有的临床试验仅证实氨氯地平和非洛地平长期治疗心衰具有较好的安全性(PRAISEⅠ、Ⅱ和V-HeFT Ⅲ)，有令人信服的证据表明氨氯地平对生存率无不利影响，但不能提高生存率(Ⅲ类，C级)。
2．临床应用
（1）这类药物不宜用于治疗慢性收缩性心衰，这也包括氨氯地平和非洛地平，因为现有的临床试验仅证实这两种药物长期治疗心衰具有较好的安全性，对生存率无不利影响，但不能提高生存率(Ⅲ类，C级)。
（2）心衰患者即使并发高血压或心绞痛，也应避免使用大多数的CCB包括维拉帕米、地尔硫卓，以及短效二氢吡啶类药物，特别是维拉帕米和地尔硫卓还具有负性肌力作用，应避免与β受体阻滞剂合用。如需要应用CCB，可选择有较好安全性的氨氯地平和非洛地平。
（3）具有负性肌力作用的CCB对MI后伴LVEF下降、无症状的心衰患者，可能有害，不宜应用(Ⅲ类，
[22，25]
。但是随后的OPTIMAL、VALIANT和CHARM试验均未能
重复上述发现。因此，不论是ARB与?受体阻滞剂合用，或ARB+ACEI与?受体阻滞剂合用，目前并无证据表
16
C级 ) 。
CCB在心衰中的应用要点：
? 由于缺乏CCB治疗心衰有效的证据，此类药物不宜应用。
? 心衰患者并发高血压或心绞痛而需要应用CCB时，可选择氨氯地平或非洛地平。
? 具有负性肌力作用的CCB如维拉帕米和地尔硫卓，对MI后伴LVEF下降、无症状的心衰患者可能有害，不宜应用。
（三）正性肌力药物的静脉应用（Ⅲ类，A级）
这类药物系指环腺甘酸(cAMP) 依赖性正性肌力药，包括β肾上腺素能激动剂如多巴胺、多巴酚丁胺，以及磷酸二酯酶抑制剂如米力农。
1．循证医学证据 长期口服米力农的PROMISE试验和口服Ibopamine的PRIMEⅡ试验均因治疗组死亡率显著增加而提前终止。应用米力农长期间歇静脉滴注(每次48～72 h) 的OPTIME－CHF试验，共入选951例NYHA 心功能Ⅲ或Ⅳ级、平均LVEF 23%的患者。结果治疗组较对照组，住院死亡率和60天死亡率均有增加趋势，持续性低血压需治疗者和新的心律失常均显著增多，因而得出结论：CHF发作加剧时不支持长期间歇静脉滴注米力农。
2．临床应用建议 由于缺乏有效的证据并考虑到药物的毒性，对CHF患者即使在进行性加重阶段，也不主张长期间歇静脉滴注正性肌力药。对阶段D难治性终末期心衰患者，可作为姑息疗法应用。对心脏移植前终末期心衰、心脏手术后心肌抑制所致的急性心衰，可短期应用3～5天。
3．应用方法 多巴酚丁胺剂量为100～250μg/min；多巴胺剂量：250～500μg/min；米力农负荷量为2.5～3 mg，继以 20～40μg/min，均静脉给予。
（四）抗凝和抗血小板药物
心衰时由于扩张且低动力的心腔内血液淤滞、局部室壁运动异常，以及促凝因子活性的提高等，可能有较高血栓栓塞事件发生的危险，然而，临床研究并未得到证实。实际上心衰时血栓栓塞事件的发生率很低，在1%～3%/年左右，因而限制了抗凝/抗血栓治疗对心衰效益的评定。几项回顾性的分析也未得到一致意见。近期完成的一项随机对照研究，对心衰伴低LVEF者，分别应用阿司匹林、华法林或氯吡格雷，因入选例数过少，未能得出对心衰是否有益的肯定性结论，也没有证实哪一种治疗更优。
心衰时抗凝和抗血小板药物的应用建议如下：
? 心衰伴有明确动脉粥样硬化疾病如CHD或MI后、糖尿病和脑卒中而有二级预防适应证的患者必须应用阿司匹林（Ⅰ类，C级）。其剂量应在每天75～150 mg之间，剂量低，出现胃肠道症状和出血的风险较小（Ⅰ类，B级）。
? 心衰伴AF的患者应长期应用华法林抗凝治疗，并调整剂量使国际标准化比率在2～3之间（Ⅰ类，A级）。
? 有抗凝治疗并发症高风险但又必须抗凝的心衰患者，推荐抗血小板治疗（Ⅱb类，C级）。 ? 窦性心律患者不推荐常规抗凝治疗，但明确有心室内血栓，或者超声心动图显示左心室收缩功能明显降低，心室内血栓不能除外时，可考虑抗凝治疗（Ⅱa类，C级）。
? 不推荐常规应用抗血小板和抗凝联合治疗，除非为急性冠脉综合征患者（Ⅲ类，A级）。 ? 单纯性扩张型心肌病患者不需要阿司匹林治疗。
? 大剂量的阿司匹林和非甾体类抗炎药都能使病情不稳定的心衰患者加重。
非药物治疗
一．心脏再同步化治疗（CRT）(Ⅰ类, A级)
NYHA心功能Ⅲ、Ⅳ级伴低LVEF的心衰患者，其中约三分之一有QRS时间延长＞120 ms, 这种心室传导异常的心电图表现，常被用以确定心衰患者存在心室收缩不同步。心衰患者的左右心室、及左心室内收缩不同步时，可致心室充盈减少、左室收缩力或压力的上升速度降低、时间延长，加重二尖瓣返流及室壁逆向运动，使心室排血效率下降。心室收缩不同步还会导致心衰患者死亡率增加。CRT治疗可恢复正常的左右心室及心室内的同步激动，减轻二尖瓣返流，从而增加心输出量。
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（一）循证医学证据
迄今为止，已有4000多例心衰伴心室不同步患者在优化的内科治疗基础上，加用CRT或CRT+ICD并与单独内科治疗作对比。内科治疗加用CRT或CRT+ICD组，均能显著改善生活质量、心功能分级和运动耐量。近期关于CRT治疗的荟萃分析表明，CRT降低住院率32%，降低总死亡率25%，对死亡率的效益在治疗3个月时趋于显著。2005年公布的CARE-HF 为前瞻性、随机、多中心研究[28]。入选的813例患者NYHA心功能Ⅲ或Ⅳ级、LVEF＜35％；QRS宽度≥120 ms，实际入选者平均 QRS宽度≥150 ms，平均随访29.4个月。结果:CRT组总死亡率降低36％(P＜0.001)，死亡和住院的复合终点降低37%(P＜0.001)。基于这一结果，2005年ACC/AHA以及ESC的CHF指南[3,15]，均将CRT列为Ⅰ类推荐,A级证据。
至于CRT对伴有心室不同步和AF的心衰患者是否有益的问题，目前仅有2项小型研究，总例数＜100人。因此，CRT尚不适于推荐应用于AF患者[3]。其他如“单纯”右束支阻滞、右室起搏伴心室不同步等，是否推荐应用CRT，目前均不明了，必需等待临床试验的结果。
（二）CRT临床应用
1．适应证：凡是符合以下条件的CHF患者，除非有禁忌证，均应该接受CRT[29]:LVEF≤35%，窦性节律，左心室舒张末期内径（LVEDD ）≥ 55 mm，尽管使用了优化药物治疗，NHYA心功能仍为Ⅲ级或Ⅳ级，心脏不同步（目前标准为QRS波群＞120 ms）（Ⅰ类，A级）。
2．处理要点：严格遵循适应证，选择适当的治疗人群，应用超声心动图技术更有益于评价心脏收缩的同步性；提高手术成功率，尽量选择理想的左室电极导线植入部位，通常为左室侧后壁；术后进行起搏参数优化，包括AV间期和VV间期的优化；尽可能维持窦性心律，实现100%双心室起搏；继续合理抗心衰药物治疗。
二．埋藏式心律转复除颤器
MERIT-HF试验中NYHA分级不同患者的死因分析表明，中度心衰患者一半以上死于心律失常导致的猝死，因此ICD对预防心衰患者的猝死非常重要，推荐应用于全部曾有致命性快速心律失常而预后较好的心衰患者。
（一）循证医学证据
MADIT-Ⅱ试验入选了MI后1个月、LVEF≤30%的患者1232例，在平均随访20个月中，与常规药物治疗相比，ICD可减少31%的死亡危险性。SCD-HeFT试验共入选2521例中度心衰（NYHAⅡ～Ⅲ级）患者，其中接受ICD、胺碘酮或安慰剂治疗各占1/3。结果显示：接受ICD治疗的死亡率较未植入ICD下降23%，而胺碘酮不能改善患者的生存率。为了验证联用ICD与CRT治疗是否使病死率进一步下降，COMPANION试验入选1520例，为NYHA Ⅲ或Ⅳ级，并伴QRS≥120 ms的心衰患者，随机分为药物治疗、CRT、CRT＋ICD（CRT-D）3组，进行前瞻性随访。结果显示：CRT与CRT-D均可减低联合终点事件（总死亡率和心衰入院率）；CRT治疗使病死率呈下降趋势（下降24%）；CRT-D治疗使病死率显著下降36%[30]。上述临床试验显示ICD可以改善心衰患者的生存率，特别是中度心衰患者。
（二）ICD临床应用
1．适应证：①心衰伴低LVEF者，曾有心脏停搏、心室颤动（VF）、或伴有血流动力学不稳定的室性心动过速（VT），推荐植入ICD作为二级预防以延长生存(Ⅰ类，A级)。②缺血性心脏病患者，MI后至少40天，LVEF≤30%，长期优化药物治疗后NYHA心功能Ⅱ或Ⅲ级，合理预期生存期超过一年且功能良好，推荐植入ICD作为一级预防减少心脏性猝死，从而降低总死亡率（Ⅰ类，A级）。③非缺血性心肌病患者，LVEF≤30%，长期最佳药物治疗后NYHA心功能Ⅱ或Ⅲ级，合理预期生存期超过1年且功能良好，推荐植入ICD作为一级预防减少心脏性猝死从而降低总死亡率（Ⅰ类，B级）。④对于NYHAⅢ～Ⅳ级、LVEF≤35%且QRS＞120 ms的症状性心衰可植入CRT-D，以改善发病率和死亡率（Ⅱa，B级）。
2．处理要点: 心衰患者是否需要植入ICD主要参考发生心脏性猝死的危险分层，以及患者的整体状况和预后，最终结果要因人而异。对于中度心衰患者，符合适应证，预防性植入ICD 是必要的。重度心衰患者的预期存活时间和生活质量不高，不推荐植入ICD。符合CRT适应证同时又是猝死的高危人群，尤其是MI后或缺血性心肌病的心功能不全患者，有条件的应尽量植入CRT-D。
[3]
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三．心脏移植
心脏移植可作为终末期心衰的一种治疗方式，主要适用于无其他可选择治疗方法的重度心衰患者。尽管目前还没有对照性研究，但公认对于特定条件的患者而言，与传统治疗相比，它会显著增加生存率、改善运动耐量和生活质量（Ⅰ类，C级）。除了供体心脏短缺外，心脏移植的主要问题是移植排斥，这是术后1年死亡的主要原因，长期预后主要受免疫抑制剂并发症影响。近年的研究结果显示，联合应用3种免疫抑制治疗，术后患者5 年存活率显著提高，可达70%～80%。
联合应用ACEI和β受体阻滞剂，以及近年的CRT治疗显著改善了重度心衰患者的预后与生活质量，使许多患者免于心脏移植。 难治性终末期心衰的治疗[3]
一部分心衰患者虽经优化内科治疗，但休息时仍有症状、极度无力，常有心源性恶病质，且须反复长期住院者，即为难治性心衰的终末阶段。在作出这一诊断时，必须首先肯定诊断的正确性，有无任何参与作用的情况，治疗措施是否均已恰当地应用等。治疗应注意以下几点：
1．控制液体潴留
这一阶段患者的症状常与钠、水潴留有关，因此，控制液体潴留是治疗成功的关键(Ⅰ类，B级) 。可加大呋塞米用量，或联用静脉滴注多巴胺或多巴酚丁胺，但可能会引起氮质血症恶化。如果肾功能不全严重,水肿又变成难治性,可应用超滤法或血液透析，患者有可能恢复对利尿剂的反应。
2．神经内分泌抑制剂的应用
此类患者对ACEI和β受体阻滞剂耐受性差，宜从极小剂量开始。ACEI易致低血压、肾功能不全；β受体阻滞剂易引起心衰恶化。如收缩压＜80 mmHg, 则二药均不宜应用。如有显著液体潴留，近期内曾应用静脉注射正性肌力药者，则不宜用β受体阻滞剂。ARB是否与ACEI同样有效尚不清楚，但也容易引起低血压和肾功能不全。醛固酮受体拮抗剂的临床试验证据仅限于肾功能正常的人群；对肾功能受损的患者则可引起危险的高钾血症。
3．静脉应用正性肌力药或血管扩张剂
静脉滴注正性肌力药如多巴酚丁胺、米力农和血管扩张剂如硝酸甘油、硝普钠，可作为姑息疗法，短期（3～5天）应用以缓解症状(Ⅱb类，C级)。一旦情况稳定，即应改换为口服方案。能成功中断静脉应用正性肌力药的患者，不推荐常规间歇静脉滴注正性肌力药(Ⅲ类，B级)。某些患者，实在无法中断静脉治疗时，可允许持续静脉输注多巴酚丁胺、米力农，但通常多应用于等待心脏移植的患者。
4．机械和外科治疗
心脏移植适用于有严重心功能损害，或依赖静脉正性肌力药的患者(Ⅰ类，B级) 。左室辅助装置可考虑应用于内科治疗无效、预期一年存活率＜50%，且不适于心脏移植的患者(Ⅱa类，B级)。
舒张性心衰
舒张性心衰是由于左心室舒张期主动松弛能力受损和心肌顺应性降低，亦即僵硬度增加（心肌细胞肥大伴间质纤维化）,导致左心室在舒张期的充盈受损,心搏量（即每搏量）减少，左室舒张末期压增高而发生的心衰。舒张性心衰多见于老年女性、有高血压、糖尿病、左室肥厚者，并常有冠脉疾病或AF。舒张性心衰可与收缩功能障碍同时出现，亦可单独存在[31]。单纯性舒张性心衰约占心衰患者的20％～60％，其预后优于收缩性心衰。
一．舒张性心衰的诊断
符合下列条件者可作出诊断：①有典型心衰的症状和体征；②LVEF正常(＞45%)，左心腔大小正常；③超声心动图有左室舒张功能异常的证据；④超声心动图检查无心瓣膜疾病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病、限制性（浸润性）心肌病等[32,33]。
二．辅助检查
超声心动图上左室舒张功能不全的3种形式主要表现为：①早期松弛受损型：表现为E峰下降和A峰增高，E/A减小；②晚期限制型充盈异常：表现为E峰升高，E峰减速时间缩短，E/A显著增大；③中期假性正常化充盈：界于以上二者之间，表现为E/A和减速时间正常。松弛功能受损、假性正常化充盈和限制
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性充盈分别代表轻、中、重度舒张功能异常。
三．循证医学证据
治疗舒张性心衰的随机临床研究迄今为止只有两项，即老年心衰培哚普利研究（PEP-CHF）和CHARM保留研究。前者显示培哚普利未能显著减少主要终点事件（死亡或与心衰相关的住院），但心功能显著改善、6分钟步行距离显著增加。后者应用坎地沙坦，可以明显减少因心衰住院率，但没有降低心血管事件复合终点。2007年ACC公布的VALIDD试验，比较了缬沙坦和其他降压药对轻度高血压患者伴舒张功能障碍的影响。治疗后38周，2组血压均下降10 mmHg以上；应用组织多普勒测定舒张期松弛速度，2组均同样改善，提示降压治疗有益。
四．治疗要点
1．积极控制血压：舒张性心衰患者的达标血压宜低于单纯高血压患者的标准，即收缩压＜130 mmHg，舒张压＜80 mmHg（Ⅰ类，A级）。
2．控制AF心率和心律：心动过速时舒张期充盈时间缩短，心搏量降低。建议：①慢性AF应控制心室率(Ⅰ类，C级 )；②AF转复并维持窦性心律,可能有益(Ⅱb类，C级)。
3．应用利尿剂：可缓解肺淤血和外周水肿，但不宜过度，以免前负荷过度降低而致低血压(Ⅰ类，C级)。
4．血运重建治疗：由于心肌缺血可以损害心室的舒张功能，CHD患者如有症状性或可证实的心肌缺血，应考虑冠脉血运重建（Ⅱa类，C级）。
5．逆转左室肥厚，改善舒张功能：可用ACEI、ARB、β受体阻滞剂等（Ⅱb类，C级）。维拉帕米有益于肥厚型心肌病。
6．地高辛不能增加心肌的松弛性，不推荐应用于舒张性心衰(Ⅱb类，C级)。 7．如同时有收缩性心衰，则以治疗后者为主。
瓣膜性心脏病心衰[34,35]
瓣膜性心脏病患者主要问题是瓣膜本身有器质性损害，任何内科治疗或药物均不能使其消除或缓解。实验研究表明单纯的心肌细胞牵拉刺激就可促发心肌重构，因而治疗瓣膜性心脏病的关键就是修复瓣膜损害。国际上较一致的意见是：所有有症状的瓣膜性心脏病心衰（NYHAⅡ级及以上），以及重度主动脉瓣病变伴有晕厥或心绞痛者，均必需进行手术置换或修补瓣膜，因为有充分证据表明手术治疗是有效和有益的，可提高长期存活率。应用神经内分泌抑制剂，如ACEI，β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂治疗慢性收缩性心衰的长期临床试验，均未将瓣膜性心脏病心衰患者入选在内，因此，没有证据表明，上述治疗可以改变瓣膜性心脏病心衰患者的自然病史或提高存活率，更不能用来替代已有肯定疗效的手术治疗。
一、二尖瓣狭窄（MS）
MS患者左心室并无压力负荷或容量负荷过重，因此没有任何特殊的内科治疗。内科治疗的重点是针对AF和防止血栓栓塞并发症 。β受体阻滞剂仅适用于AF并发快速室率或有窦性心动过速时。MS主要的治疗措施是手术。
（一）经皮二尖瓣球囊成形术（PMBV）：仍是重要的治疗手段，适用于：①中、重度MS（MVA＜1.5cm）患者，瓣膜形态和结构适于PMBV；无左房血栓和（或）中、重度二尖瓣关闭不全（MR）,有症状（NYHA Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级）（Ⅰ类，A级）或无症状的（Ⅰ类，C级）患者。② 中、重 度MS患者，瓣膜不柔韧且钙化；心功能NYHAⅢ～Ⅳ级；不适于手术或手术高危者（Ⅱa 类，C级）。
（二）二尖瓣外科治疗的指征：①如二尖瓣显著钙化、纤维化；瓣下结构融合，不宜作PMBV；或因左房血栓、重度MR，PMBV禁忌时；可考虑外科治疗。应尽可能作瓣膜修补术（Ⅰ类，B级）。但伴中、重度MR患者，需作二尖瓣瓣膜置换术（Ⅰ类，C级）。② 重度MS（MVA＜1.0 cm2）、重度肺动脉高压（PASP ＞60 mmHg）、NYHAⅠ、Ⅱ级患者，不能作PMBV或手术修补者，需作二尖瓣瓣膜置换术（Ⅱa 类，C级）。
二、二尖瓣脱垂
二尖瓣脱垂不伴有二尖瓣关闭不全时，内科治疗主要是预防心内膜炎和防止栓塞。β受体阻滞剂可应用于二尖瓣脱垂患者伴有心悸、心动过速，或伴交感神经兴奋增加的症状，以及有胸痛、忧虑的患者。
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2007中国慢性心力衰竭诊断治疗指南（终稿）
