（3）询问知情者有关受试者判断和解决问题的能力： 1. 总的来说，假如您现在必须评定他／她解决问题的能 力，请你考虑以下答案哪一种最适合 2. 3. □ 和以前一样好 2□ 不如以前好 3□ 一般 4□ 差 5□ 根本没有能力 11评定他／她处理少量钱财的能力（比如换零钱、找零 钱） 评定他／她处理复杂财务或生意交易的能力（比如收 支平衡、付费） 他／她是否能处理家庭中发生的紧急情况（如水管渗 漏、着火） 他／她能理解所处境况或别人对某一问题的解释吗? 在社交场合或与他人交往时，他／她的行为适当吗? （和他／她平常的风格一样吗?）这个题目是评定行 为，不是外表。 □ 没有丧失 □ 没有丧失 2□ 有些丧失 □ 有些丧失 3□ 严重丧失 □ 严重丧失 11234. □ 和以前一样好 2□ 因为思维障碍不如以前好 3□ 严重丧失 9□ 由于其他原因不如以前好，（具体 1） 5. 6. □ 通常 □ 通常 2□ 有时 □ 有时 3□ 很少 □ 很少 9□ 不详 □ 不详 1239
（4）询问知情者有关受试者社会活动的问题： 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 他／她仍在工作吗? 记忆或思维障碍是他/她决定退休的原因吗? 因为记忆或思维障碍，他/她在工作中有明显的困难 吗？ 他/她过去骑自行车吗? 他/她现在骑自行车吗? 如果没有，是否是因为记忆力或思维问题? 假如他/她仍坚持骑自行车，是否会因为思维能力不佳 而出现问题或危险？ □ 是（跳至问题 3） 9□ 不适用（跳至问题 4） 112□ 否 9□ 否 □ 无或很少 □ 是 □ 是 □ 是 □ 是 2□ 是（跳至问题 4） □ 有时 □ 否 □ 否 □ 否 □ 否 3□ 不详 □ 不详 12□ 通常 9121212112 8. 他／她能独立购买需要的东西吗？ □ 总是 2□ 有时（购买有限数量的物品；重复购买或忘记所需要的物 □ 很少或从来不（每次购物均需别人陪同） 9□ 不详 1□ 总是 （有意义的参加活动，如发表意见、选举） 2□ 有时（有限地或进行常规的活动，比如看上去能开会、能 3品） 9. 他／她在家庭以外能独立地进行活动吗? □ 很少或从来不（没有帮助一般不能进行活动） 9□ 不详 3去理发） 1 / 1
10. 他／她是否经常被带去参加家庭以外的社会活动? 假如否，为什么? 11. 不经意的观察会觉得他/她的行为异常吗？ 12. 假如在养老院里，他／她能很好地参加社交活动吗? 以上是否能够得到足够的信息来评定受试者的社会活动缺 11□ 是 2□ 否 □ 否 □ 是 □ 是 2□ 是 □ 否 □ 否 1212探亲访友、政治活动、行业组织如各种协会、社会俱乐部、服务机构、教育项目等。 假如需要澄清受试者的功能水平，请在下面加上注释：
（5）询问知情者有关受试者家务与爱好的问题： 1a.他/她做家务的能力出现了什么变化？ 1b.他/她还能把哪些事情做好？ 2a.他/她从事业余爱好的能力有什么变化？ 2b.他/她还能把哪些爱好的事情做好？ 3. 假如在养老院，哪些家务和爱好他/她再也无法做好了？ 4. 日常活动能力 请描述 5. 他/她做家务的能力以下哪个答案最合适（检查者根据以 上信息判断，不需要直接询问知情者）。 □ 在日常活动中功能正常 2□ 能进行日常活动，但达不到既往水平 3□ 能独立完成某些活动（操作家庭用具，如吸尘器，做简单 14□ 仅能从事有限的活动（在一些指导下，洗盘子尚干净、能 □ 缺乏有意义的功能（只有简单的活动，如在严密的指导下 可铺床） 摆碗筷） 的饭） 5以上是否能够得到足够的信息来评定受试者的家务与爱好 损害的程度? 1□ 是 2□ 否（进一步探讨以下问题） 家务：如做饭、洗衣、打扫卫生、购买食品杂货、倒垃圾、整理院子、家庭用具简单维护和基本维修。 爱好：缝纫、绘画、手工艺、读书、娱乐、摄影、园艺、看电影或音乐会、做木活、参与体育运动。 1 / 1
（6）询问知情者有关受试者个人生活自理能力的问题：
请您评估他/她在以下各方面心智能力如何（假如受试者的自理能力比以前退步，即使达不到 1 的程度，也应考虑“1 分”）。
评定项目 穿衣 0
□ 独立完成 □ 无需帮助 □ 干净，餐具适当 □ 控制正常 1□ 有时系错扣子等 □ 需要敦促 □ 零乱，只用汤勺 □ 有时尿床 询问受试者
2□ 顺序错误，常忘记 3□ 不能穿衣 □ 有时需要帮助 □ 总是或几乎总是 某一件 清洁与修饰 0123 需要帮助 吃饭 012 □ 只能吃简单的固 3 □ 完全依赖他人喂 食 3体食物 括约肌控制
012□ 经常尿床 □ 大小便失禁
（1）询问受试者的记忆问题： 1. 你在记忆或思维方面有问题吗? 1□ 否 2□ 是 2. 刚才你的（配偶，子女等）告诉我一些你最近经历的事。你能告诉我有关这些事情的一些情况吗？敦促他／她描述 事件的细节，如地点，发生、持续和结束时间，参加者以及他们（包括受试者）如何到达现场。 一周以内的事件 0 0．5 1 □ 大部分正确 □ 部分正确 □ 大部分不正确 □ 大部分正确 □ 部分正确 □ 大部分不正确 一月以内的事件 0 0．5 1 3. 我现在说一个姓名和地址，请您记住。现在请跟我重复这个姓名和地址（重复到受试者能够正确重复但最多三遍， 每一遍重复正确的成分对应的方框画×）。 111□ 张 □ 张 □ 张 222□ 丹 □ 丹 □ 丹 333□ 北京市 □ 北京市 □ 北京市 月 日 市 444□ 王府井街 □ 王府井街 □ 王府井街 555□ 42 号 □ 42 号 □ 42 号 4. 你是什么时候出生的? 5. 你在什么地方出生的? 年 省 1 / 1
6. 你最后就读的学校是： 名地称点： ： 年级：
7. 你主要的工作是什么？假如没有工作，配偶的主要工作是什么?
8. 你最后的主要工作是什么？假如没有工作，配偶最后的主要工作是什么?
9. 你（或配偶）何时退休的？为什么?
10. 请重复我刚才让您记住的名称和地址（每一个重复正确的成分对应的方框画×）。
1□ 张 2□ 丹 3□ 北京市 4□ 王府井街 5□ 42 号
（2）询问受试者的定向问题（详细记录受试者的答案）：
今天是几号? 今天是星期几? 现在是几月份? 今年是哪一年? 这个地方的名称是什么? 我们住在哪个城市或城镇? 现在几点了? 受试者知道陪他／她来的人是谁吗? 11111111□ 正确 □ 正确 □ 正确 □ 正确 □ 正确 □ 正确 □ 正确 □ 正确 22222222□ 不正确 □ 不正确 □ 不正确 □ 不正确 □ 不正确 □ 不正确 □ 不正确 □ 不正确
（3）询问受试者有关判断和解决问题的能力：
假如受试者对该问题的最初反应不是“0”分，需要进一步询问，以便确定其对该题的最佳理解，最接近的答案画×。
相似性： 例子：“铅笔和钢笔有什么相似之处?”（书写工具） 这些东西有什么相似之处? 1. 萝卜……菜花 012□ 蔬菜 □ 吃的东西、生长的东西、能做饭的东西等 □ 回答不切题；不一样；买来的 1 / 1
2. 书桌……书架 012□ 家具，办公家具，都是放书用的 □ 木头的，有腿 □ 回答不切题；不一样 区别： 例子：“糖和醋有什么区别?”（一个甜，一个酸） 这些东西有什么不同之处? 3. 谎言……错误 012□ 一个故意，一个无意 □ 一个不好，一个好；或只解释一个 □ 其他答案，差不多 □ 一个天然，一个人工 □ 其它答案 □ 正确 □ 正确 □ 不正确 □ 不正确 4. 河流……运河 02计算 5. 1 元等于多少个 5 分? 6. 六元七角五分等于多少个二角五分? 7. 从 20 减去 3，再从每一个得数连续减 3，一直减下去（至 少减两次） 20-3=17 17-3=14 判断 8. 当你到达一个陌生的城市，你如何找到你想到达的一个 单位? 01211122 □ 正确 2□ 不正确 □ 问路边的行人或警察，查地图，打 114 查询 □ 其他不佳的答案 □ 没有明确的反应 □ 自知力好 □ 无自知力 29. 受试者对自身生活能力减退和处境以及对他／她为什 么到这儿来做检查的理解程度 13□ 有部份自知力 1 / 1
七个痴呆量表综合
