不良事件原因分析图鱼
骨图
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2016年不良事件原因分析图
图1 用药错误原因分析鱼骨图
人（护环 加床与病房内的床号共用呼叫器
护理人力资源不足
警示教育不够
操作不带执行单
护士思想不够重视
实习护士单独操作
未严格执行操作规范 薄弱环节督导不到位 护士违反操作规程 未严格执行查对制度 相关流程不完善 操作流程不熟练 身份识别不完善
用药错法 机 图2 患者发生跌倒原因分析鱼骨图 健康教育不到位（主要） 未做患者跌倒风险评估
（主要）
未做好住院宣教 患者入院时未及时评估患者的低血糖病史
未告知患者外出注意事项
未告知患者低血糖的注意事项 未及时评估患者的跌倒风险 发生跌当班护士未及时清点病人 当班护士未及时了解患者的去向 未做好病区管理 图3 发生压疮原因分析鱼骨图
预防压疮措施不到位（主要） 健康教育不
到位(主要)
为保护皮肤受压部位 未向患者告知压疮的重要性 未及时发现皮肤受压情况 未告知患者预防压疮的措施
发生压未及时交接患者皮肤情况 错过最佳干预时间致压疮 交接班制度没有落实 护士发现病情
和巡视病人不到位
不良事件原因分析图鱼骨图
