附件1
金属非金属地下矿山建设项目安全设施竣工验
收表
1.本验收表依据《金属非金属矿山建设项目安全设施目录（试行）》（国家安全监管总局令第75号）及《金属非金属矿山建设项目安全设施设计编写提纲》（安监总管一?2015?68号）编制，用于金属非金属地下矿山建设项目竣工投入生产前，矿山企业组织验收组对建设项目安全设施进行竣工验收。
2.检查类别中，“■”表示该项为否决项，“△”表示为一般项。 3.验收中以安全监管部门审查批复的安全设施设计（含设计变更，下同）为检查的对照标准，安全设施设计中未涉及的内容，以国家有关安全生产的法律法规、标准和规范性文件为检查的对照标准。
4.检查方法分为查阅有关资料、现场检查、现场抽查三种。有关资料主要是指安全设施验收评价报告，以及检测检验报告、施工总结报告、竣工图、监理总结报告、隐蔽工程施工期间的影像资料等。要求进行现场抽查的项目，应按不低于10%的比例进行现场检查。
5.检查结果分为“合格”和“不合格”两种。否决项必须全部合格，否则不予通过验收。
6.本验收表为通用性竣工验收表，实际过程中可根据建设项目特点进行增加与删减。
一、程序符合性 验收人（签字）：
年 月 日
序号 安全设检查施类别 类别 检查 结果 检查项目 检查内容、检查方法 存在问题 1 “三同时”情况 1.1 安全设施设计 检查内容：安全设施设计是否经过相应的安全监管部门审批；存在重大变更的，是否经原审查部门审查■ 同意。 检查方法：查阅安全设施设计批复文件及重大设计变更批复文件。 检查内容：建设项目竣工验收前，是否按照批准的安全设施设计内容完成全部的安全设施，单项工程■ 验收合格，具备安全生产条件，并提交自查报告。 检查方法：查阅单项工程验收资料、自查报告。 检查内容：是否由具有资质的安全评价机构进行安全设施验收评价，■ 且评价结论为具备安全验收条件。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告。 1.2 项目完工情况 1.3 安全设施验收评价 2 子项验收结论 相关单位资质 2.1 施工单位 检查内容：安全设施是否由具有相■ 应资质的施工单位施工。 检查方 法：查阅施工单位资质证书。 检查内容：施工过程是否由具有相△ 应资质的监理单位进行监理。 检 查方法：查阅监理单位资质证书。 2.2 监理单位 子项验收结论 二、开拓与开采 验收人（签字）： 年 月 日
检查安全设检查项目 施类别 类别 开采 范围 矿区保安基本 矿柱 中段（分段）基本 保安矿柱 井筒保安基本 矿柱 子项验收 结论 2 安全 出口 通地表的基本 安全出口 中段和分段的基本 安全出口 子项验收 结论 3 采矿 方法 检查 结果 序号 检查内容、检查方法 存在问题 1 1.1 检查内容：矿区保安矿柱的留设范围是■ 否与批复的安全设施设计一致。 检查 方法：查阅安全设施验收评价报告。 检查内容：中段（分段）保安矿柱的留设范围是否与批复的安全设施设计一■ 致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告。 1.2 1.3 检查内容：井筒保安矿柱的留设范围是■ 否与批复的安全设施设计一致。 检查 方法：查阅安全设施验收评价报告。 2.1 检查内容：通地表的安全出口的位置、数量及设置是否与批复的安全设施设■ 计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场检查。 检查内容：中段和分段的安全出口的位置、数量及设置是否与批复的安全设施■ 设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场检查。 2.2 序号 检查安全设检查项目 施类别 类别 采矿方法的种类 采场的安全出口 采场点柱、保安间柱等 检查内容、检查方法 存在问题 检查 结果 3.1 基本 检查内容：采矿方法的种类是否与批复△ 的安全设施设计一致。 检查方法：查 阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 检查内容：采场的安全出口的位置、数量及设置等是否与批复的安全设施设△ 计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 检查内容：采场点柱、保安间柱等的尺寸、形状和直立度是否与批复的安全设△ 施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 3.2 基本 3.3 基本 采场支护（包括采场顶3.4 板和基本 侧帮、底部结构等的支护） 采空区及其它危险区域的探测、封闭、隔离或充填设施 检查内容：支护形式、支护参数。 检△ 查方法：查阅安全设施验收评价报告或竣工图纸。 3.5 专用 检查内容：采空区及其他危险区域的探测、封闭、隔离或充填设施是否与批复△ 的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告。 序号 检查安全设检查项目 施类别 类别 工作面人机隔离设施 自动化作业采区的安全门 子项验收 结论 检查内容、检查方法 存在问题 检查 结果 3.6 专用 检查内容：人机隔离设施的设置是否与△ 批复的安全设施设计一致。 检查方法： 查阅安全设施验收评价报告。 3.7 专用 检查内容：自动化作业采区安全门的设置是否与批复的安全设施设计一致；安△ 全门与自动化采区信号联锁控制系统 的可靠性。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告。 4 破碎 系统 破碎站、皮带装矿和粉基本 矿回收水平的安全出口 破碎硐室的独基本 立回风道 主溜井的安全基本 检查通道 硐室基本 支护 4.1 检查内容：溜破系统安全出口的数量、位置及设置是否与批复的安全设施设△ 计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 4.2 检查内容：回风道的位置、断面是否与△ 批复的安全设施设计一致。 检查方法： 查阅安全设施验收评价报告。 4.3 检查内容：主溜井安全检查通道的设置△ 是否与批复的安全设施设计一致。 检 查方法：查阅安全设施验收评价报告。 检查内容：破碎硐室的支护形式、支护△ 参数。 检查方法：查阅安全设施验收 评价报告或竣工图纸。 4.4
金属非金属地下矿山建设项目安全设施竣工验收表
