5出境新鲜蔬菜等植物产品种植基地、加工厂备案申请考核表

申请编号

出境新鲜蔬菜等植物产品种植基地、加

工厂备案申请考核表

企业名称（盖章）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 企业地址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 申请日期：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

企业名称 地 址 法人代表 联系人 邮政编码 申请登记类别 基地、加工厂名称 地 址 联系人 邮政编码 法人代码 联系电话 传 真 □种植基地 □加工厂 联系电话 传 真 企业情况（出口品种、年出口数量、主要出口国家/地区等） 蔬 菜 基 地 面积 农业局编号 □有 □无 面积 估计产量 农药、化肥专用库 品种 蔬 菜 基 地 蔬 菜 加 工 厂 基地周围环境说明： 加工厂情况（类型、大小、保温设施、消毒处理设施和环境等） 防疫措施（隔离条件、防疫设施、药品、专业人员等） 植保员名单（至少一名） 姓名 职务 职责 电话 上述报告内容属实，请检验检疫机关予以审核。 法人代表（签字）： （盖章） 年 月 日

随附材料: □工商营业执照副本（盖红章复印件） □基地、加工厂平面图（平面图绘制详细，注明基地位置和面积，并由企业对地块进行编号）。 □基地、加工厂所有权证明（租赁的需附租赁协议盖红章复印件） □其它 业务执行部门初审意见(附考核报告) 签字：（盖章） 年 月 日 食品处意见 签字：（盖章） 年 月 日