平 果 中 山 医 院
病程记录
姓名：韦美丽 科别：内科 床号：401房1床 住院号：160816
*作者：飞将下*
作品编号：94877660222254 创作日期：2020年12月20日
实用文库汇编之 2016年8月16日14时30分 首次病程记录
患者韦美丽，女性，53岁。因腹痛、腹泻1
天于2016年8月16日14时30分自行入院。 一、病例特点：
1、患者中年女性，以腹痛、腹泻为主要症状，伴呕吐，有食用街边快餐及饮用冷冻水等不洁饮食史。
2、患者1天前出现阵发性上腹部绞痛，无放射痛，解水样大便6次，伴恶心，呕吐6-8次，为
平 果 中 山 医 院
病程记录
姓名：韦美丽 科别：内科 床号：401房1床 住院号：160816
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胃内容物及水样物，无呕血及黑便。伴头晕、全身无力。无头痛，无出汗，无发热。无胸闷、心悸，小便正常。无抽搐，无意识不清，无尿便失禁。精神一般。曾外院门诊就诊，给予口服药物（具体不详）治疗后仍有恶心、呕吐，伴有腹泻、腹胀，无发热。
3、既往体健。未发现药物、食物过敏史。 4、体格检查：T：37.1 0C，P：80次/分，R：20次/分，BP：130/70mmHg。神志清楚，无脱水貌，查体合作。瞳孔等大等圆，直径约3.00mm，对光反射灵敏。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率80次/分，律齐，无杂音。腹软，脐周部正中压痛，无反跳痛，麦氏点无压痛。肠鸣音稍亢进，
约7-8次/分。生理反射存在，病理反射未引出。
5、辅助检查：血常规：WBC 17.8×109/L，N 83.9％。
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便常规：WBC：8-10/HPF，无粘液及脓血。
二、初步诊断： 急性胃肠炎 三、诊断依据：
1、患者中年女性，以腹痛、腹泻伴有呕吐为主要症状，有不洁饮食史。
2、体格检查：T：37.1 0C，BP：130/70mmHg。神志清楚，无脱水貌，体查合作。腹软，脐周部正中压痛，无反跳痛，肠鸣音稍亢进，约7-8次/分。 3、辅助检查：血常规：WBC 17.8×109/L，N 83.9％。
便常规：WBC：8-10/HPF。 四、鉴别诊断：
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急性胰腺炎：两病均有腹痛症状，但急性胰腺炎者腹痛更剧烈，以左上腹
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为主，伴有呕吐，发热。大多数有暴饮暴食史，一般无腹泻症状。必要时查血、尿淀粉酶及腹部CT明确病情。
急性阑尾炎：部分急性阑尾炎者可以腹痛、腹泻为首发表现，但腹痛以右下腹为主，或者伴有转移性右下腹痛。该患者腹痛以脐周正中为主，无转移性右下腹痛，麦氏点无压痛。暂不支持急性阑尾炎，密切观察病情，必要时请外科会诊及行相关检查明确。
急性细菌性痢疾：细菌性痢疾可以腹痛、腹泻伴有恶心、呕吐为表现，但多伴有脓血便、粘液便及发热等表现，患者无上述表现，便常规中未见红细胞及脓细胞等改变，建议行便培养以进一步明确。 4
五、诊疗计划
1、解痉止痛对症处理。 2、抗感染、补液治疗。
2009年5月16日15时20分 于长久主任查房
患者黄亮，女性，53岁。因因腹痛、腹泻1天于2009年5月16日14时30分自行入院。入观时脐周正中压痛明显，无放射痛，伴有恶心、无呕吐。于长久主任查房指示： 根据1、患者急性起病，有不洁饮食史，以腹痛、腹泻伴有呕吐为为主要症状，治疗后恶心、腹痛基本缓解，仍有腹泻。2、体格检查：T：37.1 0C，BP：130/70mmHg。神志清楚，腹软，脐周正中压痛，无反跳痛，肠鸣音稍亢进，约7-8次/分。3、辅助检查：血常规：血常规：WBC 17.8×109/L，N 83.9％。便常规：
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实用文库汇编之急性胃肠炎病历(韦美丽)
