手卫生PDCA模板

持续质量改进（PDCA）

20 年度 病区 月 1.监测项目：手卫生依从性低 2.预期目标：手卫生依从性>85% 3.检测结果：1月手卫生依从性55.95% 4.问题叙述： 1) 护理病人之前及后未洗手 ； 2) 无菌操作前未洗手或操作后洗手不规范； 3) 脱手套后未洗手； 4) 护理不同病人后未洗手。 5) 5.原因分析： 主观原因：1.手卫生意识不强； 2.护理人员怕麻烦，未养成良好的手卫生习惯。 3.对实习生带教老师未做好规范示范。 客观原因：1.护理人员配备不足、工作繁忙； 2.手卫生相关内容及操作培训不足； 3.监督力度不足，管理上不够重视； 4.手卫生设施不够完善。 6.是否展开调查与改进：√□展开 PDCA 调查与改进 □偶发性异常 不需调查 计划（Plan） 实施(Do) 1. 规范执行医院手卫生作业1. 全民手卫生相关知识及作业流程培训流程 （2.1—2.28） 2. 时间：2011-2-1至2. 改进洗手设施，均为长柄龙头，每龙头2011-3-30 备齐洗手液、擦手纸(2.1—2.15) 3. 每床及每治疗车配备速干手消毒剂 (2.1--2.15) 4. 向护理部申请增加护士人力配备，弹性 排班 (2.1—3.30) 5. 全科室手卫生相关知识理论及操作考核 (2.22—2.28) 6. 院感质控员实时检查手卫生执行情况 (2.1—3.30) 7. 护士长每日暗访手卫生执行情况，总结 问题所在，全科知晓并整改(2.15—3.30) P D A C 总结、再优化（Action） 1. 手卫生依从性有所提高 2. 手卫生培训规范化，作为每年新护士培训课程。 检查（Check） 手卫生相关知识理论考试：平均分93.5分 手卫生操作考：平均成绩98分 手卫生检查评价： 2月份手卫生依从性89.31% 3月份手卫生依从性91.57% 一、项目：手卫生依从性

二、与手卫生依从性有关的警讯事件：为肝癌、乙型肝炎伴消化道大出血病人护

理后未及时洗手，就为其他病人进行护理操作。 三、成立改进小组

组长：茅秋琴

成员：丁敏吉、谢素娣、罗夏芬、朱园华、孙舜男、付丹丹、

连桂青、罗津津、俞月凤、徐益红

四、改进前现场调研

对2011年1月份手卫生情况进行抽查及登记，将结果统计如下： 1.注： 项目 时间 总检查数 护理病人之前及后未洗手 无菌操作前未洗手或操作后洗手不规范 脱手套后未洗手 护理不同 病人 后未洗手 不合格数 合格率 合格率 平均值 1月5日 1月10日 1月15日 1月20日 1月25日 35 28 42 38 37 8 6 7 9 5 4 3 2 1 0 2 1 0 2 2 6 4 5 6 5 20 42,86% 55.95% 14 50% 14 66.67% 18 52.64% 12 67.57%

五、解析（鱼骨图） 手卫生依从性差原因分析

方法

制度

管理上不够重视， 全员手卫生氛围不足

手卫生教育培训不足

护士长监控欠有力,

手卫生意识不强

未养成良好的手卫生习惯

手卫生依从性

差

手卫生用品取得欠方便

洗手设施不完

善 护理人员配备不足

人员

环境

六、改进方案

1. 规范执行医院手卫生作业流程。 七、改进措施

1. 全民手卫生相关知识及作业流程培训（2.1—2.28）

2. 改进洗手设施，均为长柄龙头，每龙头备齐洗手液、擦手纸(2.1—2.15) 3. 每床及每治疗车配备速干手消毒剂(2.1--2.15)

4. 向护理部申请增加护士人力配备，弹性排班 (2.1—3.30) 5. 全科室手卫生相关知识理论及操作考核(2.22—2.28) 6. 院感质控员实时检查手卫生执行情况(2.1—3.30)

7. 护士长每日暗访手卫生执行情况，总结问题所在，全科知晓并整改(2.15—3.30)

八、改进后效果

对2011年2月1日至3月30日手卫生情况进行抽查及登记，将结果统计如

下：

1.2011年2月至3月护士手卫生情况统计表

项目 时间 总检查数 护理病人之前及后未洗手 无菌操作前未洗手或操作后洗手不规范 脱手套后未洗手 护理不同 病人 后未洗手 不合格数 合格率 合格率 平均值 2月2日 2月10日 2月17日 2月24日 3月1日 3月8日 3月15日 3月23日 3月30日 37 38 43 44 50 50 49 50 50 2 2 2 1 2 3 1 1 2 1 2 1 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 2 2 1 2 3 3 5 5 4 3 4 4 4 4 5 86.49% 89.31% 86.85% 90.7% 93.2% 92% 92% 91.84% 92% 90% 91.57% 2. 手卫生相关知识理论考试成绩： 名茅丁谢罗朱孙付连罗秋敏素夏园舜丹桂津单 琴 吉 娣 芬 华 男 丹 青 津 成绩 9795 95 93 94 91俞月凤 92分 徐益红 93分 93.5分 平 均 分 939294分 分 分 分 分 分 分 分 分 3. 手卫生操作考试成绩：

名茅丁谢罗朱孙付连罗秋敏素夏园舜丹桂津单 琴 吉 娣 芬 华 男 丹 青 津 成绩

9898 99 99 97 99俞月凤 97分 徐益红 98分 98 分 平 均 分 979898分 分 分 分 分 分 分 分 分 4. 手卫生依从性持续质量改进前后

100.00?.00`.00@.00 .00%0.00%改进前改进后手卫生依从性

九、结论

1.手卫生依从性由原来的55.95%上升到91.57%； 2. 手卫生培训规范化，作为每年新护士培训课程。