第十一章 产后并发症妇女的护理
第一节 产褥感染
（一）概念
产褥感染是指分娩时及产褥期生殖道受病原体感染引起局部和全身的炎性变化。
发病率约为1%～7.2%，是产妇死亡的四大原因之一。产褥病率是指分娩24小时以后至10天内，用口表每日测量4次，体温有2次达到或超过38℃。造成产褥病率的原因以产褥感染为主，但也包括生殖道以外的其他感染，如急性乳腺炎、上呼吸道感染、泌尿系统感染、血栓性静脉炎等。 （二）病因
1.诱因 任何削弱产妇生殖道和全身防御能力的因素均可成为产褥感染的诱因。
如产妇伴有贫血、产程延长、胎膜早破、胎盘残留、产道损伤、产后出血、手术分娩或器械助产等。 2.感染的来源 感染的来源有两种：一是自身感染，正常孕产妇生殖道或其他部位寄生的病原体，当出现感染诱因时可致病；二是外来感染，有外界的病原体侵入生殖道而引起的感染，常由被污染的衣物、用具、各种手术诊疗器械等接触病人后造成感染。
3.病原体 产妇生殖道内有大量的病原体，以厌氧菌占优势。产褥感染常见的病原体有：需氧性链球菌属、大肠杆菌、葡萄球菌、厌氧性链球菌、厌氧类杆菌属、支原体、衣原体、白色假丝酵母菌等。许多非致病菌在特定的环境下也可以致病。 （三）临床表现
1.急性外阴、阴道、宫颈炎 多由于分娩时会阴部损伤或手术产引起感染，表现为局部的灼热、疼痛、下坠感、伤口边缘红肿、脓性分泌物。阴道、宫颈感染表现为黏膜充血、溃疡、分泌物增多并呈脓性。产妇可有轻度发热、畏寒、脉速等全身症状。
2.急性子宫内膜炎、子宫肌炎 轻型者表现为恶露量多，混浊有臭味；下腹疼痛、宫底压痛、质软伴低热。重型者表现高热、头痛、寒战、心率增快、白细胞增多，下腹压痛，恶露增多有臭味。有些产妇全身症状重，而局部症状和体征不明显。
3.急性盆腔结缔组织炎、急性输卵管炎 局部感染经淋巴或血液扩散到子宫周围组织而引起盆腔结缔组织炎，累及输卵管时可引起输卵管炎。病人出现持续高热，伴寒战、全身不适、子宫复旧差，出现单侧或双侧下腹部疼痛和压痛。
4.急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎 炎症进一步扩散至腹膜，可引起盆腔腹膜炎甚至弥漫性腹膜炎。病人出现严重全身症状及腹膜炎症状和体征，如高热、恶心、呕吐、腹胀，腹部压痛、反跳痛，因产妇腹壁松弛，腹肌紧张多不明显。如脓肿波及肛管及膀胱可有腹泻、里急后重和排尿困难。
5.血栓性静脉炎 来自胎盘剥离处的感染性栓子，经血行播散引起盆腔血栓性静脉炎，病人多于产后1～2周继子宫内膜炎后出现反复发作寒战、高热，持续数周。临床表现随静脉血栓形成的部位不同而有所不同，病变常为单侧性。髂总静脉或股静脉栓塞时影响下肢静脉回流，出现下肢水肿、皮肤发白和疼痛（称股白肿）。小腿深静脉栓塞时可出现腓肠肌及足底部疼痛和压痛。
6.脓毒血症及败血症 当感染血栓脱落进入血液循环可引起脓毒血症，出现肺、脑、肾脓肿或肺栓塞。当侵入血液循环的细菌大量繁殖引起败血症时，可出现严重全身症状及感染性休克症状，如寒战、高热、脉细数、血压下降、呼吸急促、尿量减少等，可危及生命。 （四）治疗原则
1.支持疗法 纠正贫血和水、电解质紊乱，加强营养和休息，增强机体抵抗力。
2，抗生素应用 抗生素的选择要依据细菌培养和药敏试验结果，注意需氧菌与厌氧菌及耐药菌株的问题。感染严重者，首选广谱高效抗生素等综合治疗，必要时短期加用肾上腺糖皮质激素，以提高机体应激能力。
3.清除宫腔残留物，对盆腔脓肿要切开排脓或穿刺引流。
4.对血栓性静脉炎病人，在应用大剂量抗生素的同时，可加用肝素，并口服双香豆素，也可用活血化瘀中药及溶栓类药物。
5.严重病例有感染性休克或肾衰竭者应积极进行抢救。 （五）护理措施
1.采取半卧位或抬高床头，促进恶露引流，炎症局限，防止感染扩散。
2.做好病情观察与记录，包括生命体征、恶露的颜色、性状与气味，子宫复旧情况，腹部体征及会阴伤口情况。
3.保证产妇获得充足休息和睡眠；给予高蛋白、高热量、高维生素饮食；保证足够的液体摄入。 4.鼓励和帮助产妇做好会阴部护理，及时更换会阴垫，保持床单及衣物清洁，促进舒适。
5.正确执行医嘱，注意抗生素使用间隔时间，维持血液有效浓度。配合做好脓肿引流术、清宫术、后穹隆穿刺术的准备及护理。
6.对病人出现高热、疼痛、呕吐时按症状进行护理，解除或减轻病人的不适。 7.操作时严格执行消毒隔离措施及无菌技术原则，避免院内感染。
8.做好心理护理，解答产妇及家属的疑问，让其了解产褥感染的症状、诊断和治疗的一般知识，减轻其焦虑。为婴儿提供良好的照顾，提供母婴接触的机会，减轻产妇的焦虑。鼓励产妇家属为病人提供良好的社会支持。
9.做好健康教育与出院指导 培养良好的卫生习惯，便后清洁会阴，会阴垫，会阴清洁用物及时清洗消毒。指导饮食、休息、用药、定时复查等自我康复保健护理。
第二节 晚期产后出血
（一）概念
晚期产后出血是指分娩24小时后，在产褥期内发生的子宫大量出血。以产后1～2周发病最常见，亦有迟至产后6周发病者。 （二）病因
1.胎盘、胎膜残留 这是最常见的原因，多发生于产后10天左右。粘附在子宫腔内的小块胎盘组织发生变性、坏死、机化，可形成胎盘息肉。当组织脱落时，基底部血管受损，引起大量出血。
2.蜕膜残留 蜕膜剥离不全，长时间残留，影响子宫复旧，继发子宫内膜炎症，可引起晚期产后出血。 3.子宫胎盘附着部位复旧不全 子宫胎盘附着面血管在分娩后即有血栓形成，随着血栓机化，出现玻璃样变，血管上皮增厚，管腔变窄、堵塞。胎盘附着部边缘有内膜向内生长，底蜕膜深层的残留腺体和内膜亦重新生长，使子宫内膜得以修复，此过程需6～8周。如果胎盘附着面感染、复旧不全可使血栓脱落，血窦重新开放，导致子宫大量出血。
4.剖宫产术后子宫伤口裂开 多见于子宫下段剖宫产横切口两侧端。引起切口愈合不良造成出血的原因主要有：
（1）子宫切口感染：原因包括：①子宫下段与阴道口较近，增加感染机会，细菌易感染宫腔；②手术操作过多，尤其是阴道检查频繁，增加感染机会；③产程过长；④无菌操作不严格。
（2）横切口选择过低或过高：①过低，宫颈侧以结缔组织为主，血供较差，组织愈合能力差，且靠近阴道，增加感染机会；②过高，切口上缘宫体肌组织与切口下缘子宫下段肌组织厚薄相差大，缝合时不易对齐，影响愈合。
（3）缝合技术不当：组织对位不佳；手术操作粗暴；出血血管缝扎不紧；切口两侧角部未将回缩血管缝扎形成血肿；缝扎组织过多过密，切口血循环供应不良等，均影响切口愈合。
5.感染 以子宫内膜炎为多见，炎症可引起胎盘附着面复旧不全及子宫收缩不佳，导致子宫大量出血。 6.肿瘤 产后滋养细胞肿瘤，子宫黏膜下肌瘤等均可引起晚期产后出血。 （三）临床表现
1.胎盘、胎膜残留 表现为血性恶露持续时间延长，以后反复出血或突然大量流血。检查发现子宫复旧不全，宫口松弛，有时可触及残留组织。
2.蜕膜残留 宫腔刮出物病理检查可见坏死蜕膜，混以纤维素、玻璃样变的蜕膜细胞和红细胞，但不见绒毛。
3.子宫胎盘附着面感染或复旧不全 表现为突然大量阴道流血，检查发现子宫大而软，宫口松弛，阴道及宫口有血块堵塞。
4.剖宫产术后子宫伤口裂开 多发生在术后2～3周，出现大量阴道流血，甚至引起休克。 （四）治疗原则
1.药物治疗 少量或中等量阴道流血，应给予足量广谱抗生素、子宫收缩剂、支持疗法及中药治疗。 2.手术治疗疑有胎盘、胎膜、蜕膜残留或胎盘附着部位复旧不全者，应行刮宫术。刮出物送病理检查，以明确诊断。剖宫产术后阴道流血，少量或中等量应住院给予抗生素并严密观察。阴道大量流血需积极抢救，此时刮宫手术应慎重，因剖宫产组织残留机会甚少，刮宫可造成原切口再损伤导致更多量流血。必要时应开腹探查，若组织坏死范围小，炎性反应轻，病人又无子女，可选择清创缝合以及髂内动脉、子宫动脉结扎法止血而保留子宫。否则，宜切除子宫。 （五）护理措施 1.预防
（1）术前预防：剖宫产时做到合理选择切口，避免子宫下段横切口两侧角部撕裂及合理缝合。 （2）产后检查：产后应仔细检查胎盘、胎膜，如有残缺，应及时取出。在不能排除胎盘残留时，以进行宫腔探查为宜。
（3）预防感染：术后应用抗生素预防感染。严格无菌操作。
2.失血性休克病人的护理 为病人提供安静的环境，保证舒适和休息。严密观察出血征象，观察皮肤颜色、血压、脉搏。观察子宫复旧情况，有无压痛等。遵医嘱使用抗生素防治感染，遵医嘱进行输血。 3.心理护理 护士应耐心向病人及家属讲解晚期产后出血的有关知识及抢救治疗计划，取得家属支持。安慰产妇，取得产妇配合，解除恐惧心理。
第三节 产后心理障碍
（一）概念
产妇产后发生心理障碍，包括产后沮丧、产后抑郁、产后精神病。产后沮丧也称产后心绪不良，是短暂的抑郁；产后抑郁是一组非精神病性的抑郁症状群；产后精神病是一种严重的精神错乱状态。产后心理障碍不仅影响家庭功能和产妇的亲子行为，严重者还可危及产妇和婴儿的健康与安全。 （二）病因
1.内分泌因素 分娩后胎盘类固醇、绒毛膜促性腺激素（HCG）、胎盘生乳素（HPL）、孕激素、雌激素含量急剧下降，以及雌、孕激素的不平衡在产后心理障碍的发生上均起着一定的作用。
2.分娩因素 产时、产后的并发症、难产、滞产、手术产均给产妇带来紧张与恐惧，导致生理和心理上的应激增强，造成心理不平衡。
3.心理因素 最主要的是产妇的个性特征，敏感（神经质）、情绪不稳定、社交能力不良、内向性格等个性特点的人群容易发生产后心理障碍；另外由于产妇对婴儿的期待，对即将承担母亲角色的不适应，对各种生活难题心理准备不充分，均可对产妇造成心理压力，导致情绪紊乱、抑郁、焦虑、人际关系敏感，
妇产科护理学讲义第十一章
