2019年广东普通高校本科插班生体格检查表
准考证号：
市县〔市、区〕考生签名： 姓名 性别 民族 现住所及通讯处 出生 职业 年月日 婚否 半身一寸 脱帽相片 体检医院 体检章 文化程度 籍贯 原毕业学校或工作单位 既往病史 〔以上由考生本人如实填写〕 裸眼视力 眼科 其他 眼病 右公尺 左公尺 耳鼻喉科异常 牙齿：正常□异常□ 口腔异常 体重：公斤 面部：正常□异常□ 脊柱：正常□异常□ 关节：正常□异常□ 医师意见 签字 色觉检查 右 左 矫正视力 右矫正度数： 左矫正度数： 彩色图案及编码：正常□色弱□色盲□全色盲□ 单颜色识别： 红□绿□紫□蓝□黄□ 正常□迟钝□丧失□ 医师意见 〔签字〕 1.眼科 2.耳鼻喉科 3.口腔科 听力 耳鼻喉科 嗅觉 耳鼻咽喉 正常□异常□ 唇腭：正常□异常□ 口腔科 口吃：否□是□ 身高：厘米 皮肤:正常□异常□ 外科 颈部：正常□异常□ 四肢：正常□异常□ 外科异常 内科 血压 收缩压：kpa 舒张压：kpa 医师意见 发育情况 神经系统 呼吸系统 良好□差□ 正常□异常□ 正常□异常□ 签字 心脏及血管 正常□异常□ 肝 脾 胸部透视 内科异常 正常□异常□ 正常□异常□ 正常□异常□ 医师意见 签字 胸透异常 转氨酶：正常□异常□ 肝功能 肝功能异常： 体检结论 体检医院意见 复审意见 备注 注：1.“既往病史”一栏考生必须如实填写。如发明有隐瞒严峻疾病，不符合体检标准的，即使已
录取入学，也必须取消入学资格。
2.体检医师应在检查项目结果的正常或异常等后的空格打“√”。
3.体检标准按《一般高等学校招生体检指导意见》及教育部、卫生部有关文件要求执行。
体检日期：二О一年月日
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