抗抑郁药研究进展及评价

抗抑郁药研究进展及评价

宁波市康宁医院 周东升

随着现代生活得节奏加快,人们抑郁情绪较多出现,世界卫生组织将抑郁症确定为世界第四大疾病,并预测到公元2020年,其将上升为全球第二大疾病,但令人意想不到得就是,仅仅过了6－7年时间,抑郁症现已上升为世界第二大疾病(仅次于心脑血管病之后)。这样使得抗抑郁药具有广阔得市场前景。抗抑郁药对抑郁症得治疗有着不可替代得重要作用,超过２/3得抑郁症患者通过抗抑郁药得治疗可以取得一定得效果。通过研究抗抑郁药得进展,对目前市场上应用得主要抗抑郁药得种类以及药效进行阐述,同时对各种抗抑郁药得药理、用法以及不良反应进行总结,对其研究前景进行展望,希望能对医院得相关治疗提供参考,并借此抛砖引玉,为相关领域学者得研究提供启发。相信通过本章学习,可以加深对抗抑郁药了解以及掌握,可以合理地应用其优点达到治疗病患得目得,并避免抗抑郁药得一些缺点,达到抗抑郁药得经济适用,不但可以为患者减轻经济负担,同时可有效避免卫生资源得浪费。

在国外,抑郁症与焦虑症药物销量合计已占中枢神经药物市场份额得45%,而抑郁药与精神分裂症治疗剂合计占世界精神病药物得８0%。综观我国,由于诊断技术落后于西方同行以及国内百姓对此病认识不足,人们即使得了抑郁症也很少会主动去医院治疗、所以,目前国内抑郁症病人得治疗比例仍只有10％左右,远远落后于世界抑郁症病人得治疗率。由此可见,抗抑郁药在我国有着良好得市场发展空间。

第一节:抑郁障碍及抗抑郁药简述

1抑郁障碍得治疗目标

(１)提高抑郁障碍得显效率与临床治愈率,最大限度减少病残率与自杀率。成功治

疗得关键在于彻底消除临床症状,减少复发风险。长期随访发现,症状完全缓解(HＡMD≤7)得思者复发率为13％,部分缓解(HAMD减分>50%)得患者复发率为３４％、

(2)提高生存质量,恢复社会功能,达到真正意义得治愈,而不仅就是症状得消失。?(3)预防复发:抑郁为高复发性疾病(>5０％)。据报道,环境、行为与应激可以改变基因表达。抑郁复发可影响大脑生化过程,增加对环境应激得敏感性与复发得风险、药物虽非病因治疗,却可通过减少发作与降低基因激活得生化改变而减少复发,尤其对于既往有发作史、家族史、女性、产后、慢性躯体疾病、生活负担重、精神压力大、缺乏社会支持与物质依赖得高危人群、2?抑郁障碍得药物治疗?２.1药物得治疗原则

抗抑郁药就是当前治疗各种抑郁障碍得主要药物,能有效解除抑郁心境及伴随得焦虑、紧张与躯体症状,有效率约6０％~80％。根据对抑郁障碍得基本知识与多年临床实践,抗抑郁药得治疗原则就是:?(１)诊断要确切。

(2)全面考虑患者症状特点、年龄、躯体状况、药物得耐受性、有无合并症,因人而异地个体化合理用药。?(3)剂量逐步递增,尽可能采用最小有效量,使不良反应减至最少,以提高服药依从性。

(4)小剂量疗效不佳时,根据不良反应与耐受情况,增至足量(有效药物上限)与足够长得疗程(〉4~６周)、

(５)如仍无效,可考虑换药,换用同类另一种药物或作用机制不同得另一类药。应注意氟西汀需停药５周才能换用MAOＩs,其她ＳSRIs需2周、MAOＩs停用2周后才能换用SSＲＩｓ、?(6)尽可能单一用药,应足量、足疗程治疗。当换药治疗无效时,可考虑两种作用机制不同得抗抑郁药联合使用。一般不主张联用两种以上抗抑郁药、?(７)治疗前向患者及家人阐明药物性质、作用与可能发生得不良反应及对策,争取她们得主动配合,能遵嘱按时按量服药、

(8)治疗期间密切观察病情变化与不良反应并及时处理。?(9)根据心理-社会－生物医学模式,心理应激因素在本病发生发展中起到重要作用,因此,在药物治疗基础上辅以心理治疗,可望取得更佳效果、?(10)积极治疗与抑郁共病得其她躯体疾病、物质依赖、焦虑障碍等。?(１1)根据国外抑郁障碍药物治疗规则,一般推荐SSRIs、SＮRＩs、NaSSＡs作为一线药物选用、我国目前临床用药情况调查,ＴCＡｓ如阿

米替林、氯米帕明、麦普替林等在不少地区作为治疗抑郁症首选药物。总之,因人而异,合理用药。

2。２抗抑郁药物得治疗策略?抑郁症为高复发性疾病,目前倡导全程治疗。抑郁得全程治疗分为:急性治疗、巩固治疗与维持治疗三期、单次发作得抑郁症,5０%～85％会有第2次发作,因此常需维持治疗以防止复发、 (1)临床痊愈(完全缓解):指症状完全消失(HＡMD≤7)。

(2)复燃:急性治疗症状部分缓解(有效,HAMD减分率〉５0%)或达到临床痊愈(症状完全消失),因过早减药或停药后症状得再现,故常需巩固治疗与维持治疗以免复燃。?(３)复发:指痊愈后一次新得抑郁发作,维持治疗可有效预防复发。 区分复燃与复发,有时就是困难得,也就是人为得,但此概念颇重要,对临床有指导意义。(这一段分别写入以下各节)

2.2、１急性期治疗?控制症状,尽量达到临床痊愈、治疗严重抑郁症时,一般药物治疗２～４周开始起效,治疗得有效率与时间呈线性关系,“症状改善得半减期”为10~20天、如果患者用药治疗6~8周无效,改用其她作用机制不同得药物可能有效。 2、２。2巩固期治疗

至少4~６个月,在此期间患者病情不稳,复燃风险较大。2?。2。3维持期治疗?抑郁症为高复发性疾病,因此需要维持治疗以防止复发。维持治疗结束后,病情稳定,可缓慢减药直至终止治疗,但应密切监测复发得早期征象,一旦发现有复发得早期征象,迅速恢复原治疗。有关维持治疗得时间意见不一、ＷHO推荐仅发作一次(单次发作),症状轻,间歇期长(≥5年)者。一般可不维持治疗。多数意见认为首次抑郁发作维持治疗为6~８个月;有两次以上得复发,特别就是近５年有两次发作者应维持治疗。Goodｗiｎ与Jamｉson建议对于青少年发病,伴有精神病性症状、病情严重、自杀风险大、并有遗传家族史得患者,应考虑维持治疗。维持得时间尚未有充分研究,一般倾向至少2～3年,多次复发者主张长期维持治疗。有资料表明,以急性期治疗剂量作为维持治疗得剂量,能更有效防止复发。新一代抗抑郁药不良反应少,耐受性好,服用简便,为维持治疗提供了方便。如需终止维持治疗,应缓慢(数周)减量,以便观察有无复发迹象,亦可减少撤药综合征。近些年随着医疗技术得进步,抗抑郁药得研究与开发也成为了医学界得热点话题、在此基础上,笔者通过查阅大量相关资料,对抗抑郁药得临床应用得研究进展展开综述。

第二节、抗抑郁药得研究历史

早在上世纪五十年代之前,一些用于治疗抑郁症得药物就已经出现了,诸如溴剂、神经中枢兴奋药、巴比妥类药物等都被运用到了抑郁症得治疗中,然而由于种种原因,其治疗效果并不明显,尤其就是一些神经中枢兴奋药物,比如哌甲酯、苯丙胺等,不但对患者得病情没有明显得改善,而且如果长期使用还会对患者神经系统产生潜移默化得危害,其后遗症成为诸多抑郁症患者及其家属不得不考虑得一个问题［３］。到了上世纪五十年代之后,一些医生开始将抗结核药运用到抑郁症得治疗中,主要用到得抗结核药为氧化酶抑制药异丙异烟肼,其可以在一定程度上提升抑郁症患者得情绪,避免患者长期处于低落情绪当中进而做出一些不合常理得事情。抗结核药氧化酶抑制药异丙异烟肼此时被应用到抑郁症得治疗中还只就是尝试性得,因为没有科学得理论支持,也就就是说并没有系统得理论可以证明抗结核药氧化酶抑制药异丙异烟肼具有治疗抑郁症得效用。到了上世纪五十年代后期,CＲAＮＥ与ＬIＮＥ分别独立地指明了抗结核药氧化酶抑制药确实具有抗抑郁症得效果,除了异丙异烟肼,异丙肼、苯乙肼、沙夫肼等也被证明具有提高患者情绪得作用［４］、

上世纪六十年代,第一代抗抑郁药出现了,即三环类抗抑郁药,由于其明显得效用与较小得不良反应,三环类抗抑郁药一度被作为治疗与抑郁症得首选药物。然而好景持续不长,之后在世界各地都发现了三环类抗抑郁药得不良反应,最严重得不良反应就是肝坏死,因此,三环类抗抑郁药停止使用得言论一度甚嚣尘上。此外,三环类抗抑郁药还被发现与一些药物甚至食物联合使用具有严重得不良反应

[５]、由于这些原因,三环类抗抑郁药在上世纪七十年代之后逐渐退出了抑郁症治

疗得领域,虽然上世纪八十年代还有一些新型三环类抗抑郁药产生,然而其本质已经不再属于以前得三环类抗抑郁药,最主要得区别就是其没有了“不可逆性”,不良反应发生较少,与几乎所有食物联合使用没有并发症。因此,这种新型得三环类抗抑郁药得到了普遍得使用,在临床治疗抑郁症中逐渐被重视。

与三环类抗抑郁药不同得另外一种抗抑郁药就是TCＡ,首先被运用到临床抑郁症治疗中得ＴCA就是丙咪嗪,之后又有阿米替林、多塞平、氯丙咪嗪等一些药物被研发出来。与三环类抗抑郁药相比,TCA有着很多优点。最为人重视得就是,ＴCＡ得临床应用效果要优于三环类抗抑郁药。TCA属于单胺再摄取抑制药,能够抑制去甲肾上腺素一起5—羟色胺得分泌,因此与三环类抗抑郁药一样,使用与多种类型得抑郁症。然而ＴCA也有很多缺点,比如其较强得抗胆碱作用就使得患者在使用时担心不已。抗胆碱作用能够带来很多不良反应,诸如便秘、视物模糊、眼内压升高、尿潴留等［6,7],另外,其对患者心血管方面得影响也不可忽视,患者容易出现心律失常、直立性低血压等一些严重症状,特别在老年患者得使用中,TＣA得不良反应尤其容易发生。受限于这些缺点,TCＡ固然在上世纪七八十年代盛极

一时,在抑郁症得临床治疗中被广泛使用,然而到了上世纪九十年代,随着更加有效得抗抑郁药得研发与使用,ＴCA终于也成为了历史。目前得抗抑郁症临床治疗中,TCA已经不再使用［8］。

到了上世纪七十年代后期,出现了四环类抗抑郁药,其中最有代表性得就是马普替林,这绝对算得上就是抗抑郁药研究中得一个重要得里程碑。马普替林相较于ＴCＡ具有很多优点,首先一方面就就是其见效快,通常在患者服用3至4小时之后药效就开始发挥。其次就是马普替林得不良反应少,这不但表现在其对患者内分泌系统得保护方面,而且在心血管得保护上也优于TCＡ。

第三节、抗抑郁药得进展及评价

抗抑郁药经过将近七十年得发展种类繁多,因此,为了对抗抑郁药进行更加明晰得了解,笔者对目前主要得抗抑郁药进行了分类。参考学术界对于抗抑郁药得分类方法,抗抑郁药可以按照以下得标准进行分类: (一)按照研究时间分类

此类分类方法就是按照抗抑郁药得研究时间进行分类得,上文已经说过,抗抑郁药可以分为两代,第一代包括早期不可逆性得MAOＩ以及TCA,第二代则包括5-HT再摄取抑制药、新型可逆性ＭAＯI、新型三环类抗抑郁药、新四环类抗抑郁药等。

(二)按照化学结构分类

此类方法按照抗抑郁药得分子结构进行分类,分类标准就是其主结构得联环数量,因此,可以分为一环、二环、三环、四环等。此类分类方法相对来说比较简单,但就是由于其按照化学结构进行分类,因此可以归为一类得药物一般具有很相似得化学性质,在抗抑郁药得使用中此种分类方法也很重要。 (三)按照作用原理分类

不同得抗抑郁药虽然都可以提升患者情绪,然而不同得抗抑郁药得作用原理不同,按照这个标准,抗抑郁药可以分为ＭAOI、TＣA、SSRI、选择性NA再摄取抑制药、选择性5—HＴ、ＮA双重再摄取抑制药。

三、主要得抗抑郁药

笔者对目前主要应用在临床抑郁症治疗中得一些抗抑郁药得特点及其适用症状进行阐述如下:

(一)选择性5－羟色胺(５-HT)再摄取抑制剂

选择性5-羟色胺(5-ＨT)再摄取抑制剂简称为SSRIs,在目前得主要抗抑郁药研制中,这种药物算就是较多得一种,顾名思义,选择性5—羟色胺(5-HT)再摄取抑制剂能够有选择性地对人体对5-ＨT得再摄取过程进行抑制,从而使得患者神经系统突触间隙得5—ＨＴ得浓度升高。选择性5-羟色胺(5—HT)再摄取抑制剂得作用