碳青霉烯类抗菌药物临床应用点评工作表
科室： 住院号： 患者 性别 年龄 体重(kg) 过敏史 信息 通用名 用药 信息 剂量 用法 频次 住院时间：20 年 月 日- 月 日 原患疾病 溶媒 体积 用药诊断 医嘱者 治疗转归 起止时间 ~ ~ ~ 点评时间 疗程/天 参考以下评价细则（共100分，扣完为止） 得分： 一、适应症（不满足以下任一项者，扣100分） ①MDR 危险因素 严重 qSOFA 呼吸频率≥20次/min 感染 评分 MDR 产ESBLs肠杆菌科 铜绿假单胞菌 意识改变 鲍曼不动杆菌 收缩压≤100mmHg 扣分 （ ） 扣分 （ ） ②粒缺伴发热等病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重度感染的经验治疗 ③脆弱拟杆菌等厌氧菌与需氧菌混合感染的重症患者 ④耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）感染 二、品种选择评价（违反以下任一项者，每项扣10分） ①中枢神经系统感染 ②CRE感染及重症感染 ③铜绿假单胞菌、不动杆菌属等非发酵菌 ④妊娠患者 ⑤儿童 ①用法 ②用量 ③肾功能不全者，给药方案调整 CCr=比阿培南 美罗培南 亚胺培南 帕尼培南 厄他培南 / / 推荐 / / 推荐 推荐 推荐 推荐 推荐 / 推荐 推荐 / 推荐 Scr (umol/L) 推荐 / 推荐 / 推荐 / / / 推荐 推荐 三、用法、用量及配伍（违反以下任一项者，每项扣10分） (140?年龄)×体重(kg)[女性: ×0.85] CCr (ml/min) 0.818×Scr(μmol?L)④单瓶输注，不与任何药物配伍 ⑤厄他培南不得使用含葡萄糖的液体作为溶媒 ⑥是否与丙戊酸联合使用 ⑦亚胺培南避免与更昔洛韦联合使用 送检时间 ①使用抗菌药物前有病原学送检，指细菌培养（含院外有效病原学证据） 标本及结果 时间 ②治疗中应有对疗效进行评估的动态实验室检查，如血常规、降钙素原及细菌培养等 项目及结果 扣分 （ ） 四、病原学及疗效评估（不符合①扣20分，不符合②扣10分） 扣分 （ ） 五、特殊使用级抗菌药物处方与会诊（不符合以下任一项者，每项扣10分） ①处方由具有高级职称的医生开具，须有信息化支持 ②及时请院内/外特殊使用级抗菌药物会诊专家进行会诊，并有会诊记录 ③越级使用仅限24h内，并有相应病程记录 ④按照“国卫办医发[2017]10号”文件规定进行专档登记管理 ⑤对授予特殊使用级抗菌药物处方权的医师有定期培训及考核并有记录
扣分 （ ）
碳青霉烯类抗菌药物点评工作表
