食管癌的早中晚期表现

食管癌的早、中、晚期表现

1.肿瘤部位分布 临床上通常将食管分为上、中、下三段。自食管入口至要主动脉弓上缘平面为上段，自下肺静脉下缘至

贲门口为下段。1987年国际抗癌联盟(UICC)提出新的食管癌部位分段标准：食管入口至胸骨柄上缘平面为颈段，其下为

胸段。胸段食管又分为上、中、下三段。自胸骨柄上缘平面至气管分叉平面为胸上段，气管分叉平面至贲门口(食管贲门

交接处)平面以上为中段，以下为下段。

2.病理类型

(1)大体类型：食管癌可分为早期和中晚期两大类。早期食管癌是指原位癌(上皮内癌)和早期浸润癌。后者癌组织侵入黏

膜下层，但尚未侵及肌层。

①早期食管癌：早期病人症状不明显或症状轻微，只有在食管癌高发区经细胞学普查才可发现早期病例。病变多数限于

黏膜表面，见不到明显肿块，故在肉眼分型时，早期与中晚期食管癌不同。病理特点，主要病变局限于食管壁的浅层，

除少数乳头状肿瘤外，均无明显的肿块而表现为黏膜病变，近20年来对早期食管癌切除标本的形态学研究，一般将早

期食管癌划分为以下四型：

A.隐伏型：病变处食管黏膜与周围正常食管黏膜平齐，在新鲜标本可见病变处黏膜色泽较正常深，呈粉红色，黏膜内毛

细血管扩张充血，表现为轻度充血斑或黏膜皱襞增粗，镜下均为原位癌。该型为食管癌最早的表现，极易在内镜检查中

漏诊。

B.糜烂型：病变处食管黏膜略凹陷或轻度糜烂，糜烂处色泽较深，边缘不规则呈地图状，与周围正常黏膜分界清。糜烂

区呈细颗粒状，偶有残存的正常黏膜岛。除个别病例有纤维素性假膜覆盖外，多数糜烂面较清洁，镜下原位癌和早期浸

润癌各占一半。

C.斑块型：病变处食管黏膜略肿胀隆起，表面粗糙不平，色较灰暗，呈苍白色，有时可见小的糜烂区。病变边界清，有

时可累及食管全周。食管黏膜皱襞增粗、紊乱与中断，黏膜表面粗糙，呈现粗细不等的颗粒与牛皮癣样表现。此型原位

癌占1/3，早期浸润癌占2/3。

D.乳头型：肿瘤呈明显结节状隆起，病变处食管黏膜呈乳头状，或蕈伞状向食管腔内突出，直径为1～3cm，与周围正

常黏膜分界清，表面一般比较光滑，可有小的糜烂，有时有灰黄色炎性分泌物覆盖，偶有糜烂。镜下大都是早期浸润癌。

早期病变一般很小，但可累及整个周径的黏膜，以斑块和糜烂型常见，乳头型与隐伏型较少见。其分布与中晚期食管癌

相同，中段多见，下段次之。

②中晚期食管癌大体分为：中晚期食管癌病人临床上均有症状，大量病理材料分析表明，髓质型最多，占56.7%～58.5%;

蕈伞型次之17%～18.4%;溃疡型又次之，占11%～13.2%;缩窄型(8.5%～9.5%)及腔内型(2.9%～5%)较少。各型的瘤体长

度不同，髓质型多数在5cm以上，而蕈伞型、溃疡型及缩窄型多数在5cm以下，腔内型有时瘤体很大，吞咽困难的程

度与各型食管癌累及食管周径的范围有关。缩窄型与髓质型多数累及食管周径的大部分或全部。蕈伞型与溃疡型则多数

未累及该段食管的全部周径，仍保留正常食管壁，故食物下咽时仍可舒张,因而吞咽困难不重。腔内型因占据管腔通道，

故症状较明显。

A.髓质型：肿瘤多已侵犯食管壁的全层，致管壁明显增厚，累及食管周径之大部或全周，癌上下缘呈坡状隆起，表面常

有深浅不一的溃疡，肿瘤切面灰白，如脑髓样。此型多见，恶性程度高;

B.蕈伞型：瘤体为卵圆形，呈蘑菇样向食管腔内突起，隆起边缘部分与周围食管黏膜境界清楚。瘤体表面多有浅溃疡，

底凹凸不平，常覆盖一层褐色炎性渗出物。

C.溃疡型：瘤体表面有较深溃疡，形态大小不一，溃疡一般深入肌层，有的甚至侵入食管周围纤维组织。

D.缩窄型：瘤体形成明显的环形狭窄，累及食管全周，瘤体与正常组织分界不清，长度不超过5cm，表面糜烂，近侧食

管腔显著扩张。另有少数食管癌标本，呈息肉样突向食管腔内，故有作者认为，这是食管癌的另一种类型—腔内

型。

(2)组织学类型与分级：根据食管癌的组织学特点可分为鳞状细胞癌、腺癌、未分化癌、癌肉瘤四种类型。

①鳞状细胞癌：起源于食管黏膜，占全部食管癌的90%以上(图5)。Broder根据瘤细胞的分化程度，将其分为四级。

BroderⅠ级：瘤细胞分化良好，细胞呈多角形，有很多的角化及细胞间桥，这种分化型癌细胞占75%以上。

BroderⅡ级：癌细胞呈多角形或圆形，可见角化珠或散在性少量角化，细胞分化中等，细胞间桥偶然可见，核分裂象不

多，可见分化型癌细胞约占50%～70%。

BroderⅢ级：癌细胞分化较差，但仍可见多角型鳞状细胞癌的特点，甚至可见少许角化前物质，可见分化型癌细胞在25～

50%。

BroderⅣ级：癌组织呈低分化状态，切片中不见细胞角化及细胞间桥，但仍可见到多角形癌细胞的出现，可见分化型的

癌细胞占25%以下。

Broder四级分类有判断预后的意义，迄今国内外文献仍在恶性度分级上应用。但判断分化好及分化差的癌细胞所占比例

可有主观性差异，癌组织的分化程度在不同部位可以不一致，因此百分比不易计算。近年来，不少学者根据癌细胞的分

化程度将鳞状细胞癌分为Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ级。Ⅰ级癌细胞常有明显角化现象，异型性不明显，核分裂少见;Ⅱ级癌细胞角化形

成较少，异型性较明显，核分裂较常见;Ⅲ级癌细胞体积较小，胞浆较少，无角化形成，核分裂常见;这种三级分级法比

较适用，也较容易掌握，但各家统计也有较大的差异，因此确定组织学分级的标准尚待进一步研究。

②腺癌：食管原发性腺癌比较少见，可分为以下几种类型：

A.单纯腺癌：癌细胞呈立方形或柱状，核呈圆形、卵圆形或杆状，细胞核极相与细胞长径相平行，核染色质较粗，细胞

可构成近似圆形的腺腔。

B.腺鳞癌：包括腺棘癌和腺鳞癌。腺棘癌组织中有两种成分混杂存在，但腺癌组织呈明显的恶性，表现为细胞质较小，

细胞核较大，核异形性明显，核染色质较粗，构成完整或不规则的腺腔样。在腺癌组织中，有分化良好的鳞状上皮细胞，

细胞质丰富，核小，无异形性，甚至可见细胞间桥或角化物质出现。这种良好的鳞状上皮，呈明显的良性形态，临床预

后一般较好，故当前多数作者称之为腺棘癌，或腺癌有鳞状上皮化生。腺鳞癌组织学图像，主要表现为鳞状上皮与柱状

上皮均呈明显的恶性，两者细胞均有异形性。但腺癌部分有明显的腺腔结构，鳞状上皮部分亦呈恶性形态，有明确的多

角形，有时可见到角化或细胞间桥。

C.黏液表皮样癌：组织来自腺导管或腺泡，瘤组织有两种不同类型的细胞所组成，一种为表皮样细胞，瘤细胞呈多角形，

胞浆或呈鳞状上皮样，或很小、呈基底细胞样，细胞大小形态比较一致，细胞核深染，分裂象很少，这种表皮样细胞，

多呈丛状;另一种为分化的高柱状上皮细胞，胞浆丰富透明，细胞体积较大，胞核圆形，较小，大小形态比较一致，核位

于高柱状细胞的基底部，瘤组织构成大小不一，形态不规则的腺腔样。上述两种细胞，混合存在，而表皮样细胞一般见

于柱状细胞的基底部。

D.腺样囊性癌：在组织形态上应与涎腺黏液表皮样癌一致，即在不同分化的鳞状细胞癌团块中有大小不等的腺腔，被覆

黏液分泌细胞，分泌数量不等的黏液。有时形成黏液糊状。其组织发生尚无定论，有的主张来自食管黏液腺，有的认为

系胚胎残余的柱状上皮癌变时可同时有向鳞状细胞分化，黏液表皮样癌的鳞状细胞成分常见基底样细胞(所谓中间型细

胞)，也是一个证据。

对于食管下段腺癌的诊断，应持慎重态度，有不少所谓食管下段腺癌的病例，实际是胃贲门腺癌侵犯食管下段。诊断食

管下段腺癌应符合下列标准：①腺癌是来自食管的黏膜组织或腺体;②应尽量确定癌组织与胃贲门柱状上皮鳞状上皮交界

的相对位置。如能判断在交界处以上尚有一定距离则更佳;③若癌组织在食管确系原位癌，分化差时必须有特殊染色证实。

③未分化癌：在食管未分化癌中,主要为小细胞未分化癌(small cellesophagus caeinoma ，SCEC)，大细胞未分化癌极其少

见。

④癌肉瘤：较少见，瘤内主要为肉瘤成分，常为纤维肉瘤、少见为平滑肌肉瘤、横纹肌肉瘤、软骨肉瘤和未分化肉瘤等。

癌组织成分较少，多局限在瘤蒂基底部黏膜和黏膜下层，少数可浸润肌层。

3.食管癌的组织发生学 食管黏膜癌变的基础病变包括慢性食管炎、食管上皮增生和异性增生。从大量的研究工作来看，

在食管癌高发区的居民中，慢性食管炎的发病率较高，同时由某些原因所造成的食管上皮异型增生也很高，这是食管癌

高发区居民食管癌发病率高的基础。食管上皮的一般性增生是癌变的基础，一般不作为癌前病变。

4.扩散与转移 食管癌的扩散和转移有途径

(1)食管壁内扩散：食管黏膜和黏膜下层有丰富的纵形淋巴管互相交通，癌细胞可沿淋巴管向上下扩散。肿瘤的显微扩散

大于肉眼所见，因为切下的食管标本短缩较多，尤其在甲醛固定后更多，其确实的扩散程度不易肯定，但认为向上扩散

的距离远比向下为大，文献报道肿瘤上端切缘阳性与吻合口复发有关。向上扩散超过肿瘤缘5～6cm者并不少见，甚至

有达10cm者，但向下扩散一般不超过5cm。有时癌细胞沿食管黏膜下扩散并非连续性而呈跳跃性的，因此手术切除足

够的长度是十分重要的。

(2)直接浸润：这是食管管壁浸润的进一步发展。癌细胞由黏膜向外扩展，达食管外，并侵入邻近器官。根据病变部位的

不同，累及的器官也不同。食管上段癌可侵犯喉、气管、甲状腺及颈部软组织。中段食管癌以侵犯气管、支气管、肺、

纵隔和主动脉为主。下段食管癌以侵犯纵隔、贲门、心包及胃等腹腔脏器。食管癌侵及纵隔的达到20%，而且中下段食

管癌侵及纵隔者基本相同，前者19.5%，后者20.6%。因此，常有广泛的纵隔炎症，引起肺炎及肺脓肿形成。当侵及主

动脉时可造成主动脉破裂，大出血死亡。

(3)淋巴道转移：食管癌淋巴道转移途径与正常的淋巴引流基本上是一致的。因为食管的淋巴引流主要是纵行方向引流，

纵行淋巴管是横行淋巴管的6倍，所以淋巴结的转移主要也是区域性和上下双向性的转移。首先主要是肿瘤所在部位的

食管旁淋巴结，然后是颈段的颈深淋巴结和锁骨上淋巴结。胸上段的大部分沿食管旁向上至颈部淋巴结;胸中段的则既有

向上到胸上段食管旁、气管旁淋巴结，甚至到颈部各组淋巴结的，也有向下到贲门旁、胃左动脉干等处淋巴结的转移，

以上行为多;胸下段的也是上、下双向的转移;但以下行的转移为多。 一般肿瘤越大(长)、浸润越深、分化程度越低，越

容易发生淋巴结转移。病变浸润越浅，发生连续性转移的机会越少，但发生跳跃性转移的机会越多。

(4)血行转移：比较少见，主要见于晚期病例，最常见转移至肝、肺、骨骼系统，还有少数转移到肾、肾上腺、腹膜、

心和脑等。