基于“肺与大肠相表里”探讨调味承气汤对重症肺炎机械通气患者临床疗效-张先进 - 图文

第23卷 第2期 2021 年 2 月

JOURNAL OF LIAONING UNIVERSITY OF TCM

辽宁中医药大学学报

Vol. 23 No. 2 Feb .，2021

DOI：10.13194/j.issn.1673-842x.2021.02.023

基于“肺与大肠相表里”探讨调味承气汤对重症肺炎

机械通气患者临床疗效

张先进，刘敏，赵锋利，涂玉凤，曹蕊，陈静，林新锋

（广州中医药大学第一附属医院，广东 广州 510405）

摘要：目的 观察调味承气汤对重症肺炎机械通气患者的临床疗效。方法 观察自2018年6月—2020年2月广

州中医药大学第一附属医院ICU住院患者共46例，按就诊顺序，采用奇偶数法将观察对象均分为对照组和治疗组各23例。对照组给予抗感染、机械通气、化痰、免疫、营养支持及气道管理等西医基础治疗，治疗组在此基础上加用调胃承气汤１剂/d，1 d２次，口服或鼻饲，7 d为1个疗程，2个疗程后观察并比较两组的中医证候疗效、病情危重程度评分、呼吸机参数、呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率、脱机成功率、机械通气时间、ICU入住时间以及相关炎症指标。结果 （1）治疗后，治疗组患者中医证候总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。（2）治疗后，两组急性生理与慢性健康状况评分Ⅱ（APACHE II）及临床肺部感染评分系统（CPIS）评分与治疗前比较均下降（P<0.05）；治疗组APACHE II及CPIS评分较与对照组降低更明显，差异有统计学意义（P<0.05）。（3）治疗后，两组潮气量（VT）、支持压力（PS）、吸氧浓度（FiO2）、呼吸末正压（PEEP）及氧合指数（OI）与治疗前相比均有所改善（P<0.05）；治疗组上述参数较与对照组改善更明显，差异具有统计学意义（P<0.05）。（4）治疗后，治疗组患者的VAP发生率、脱机成功率、机械通气时间、ICU入住时间优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。（5）治疗后，两组白细胞计数（WBC）、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）、血清淀粉样蛋白A（SAA）、白介素-6（IL-6）水平与治疗前相比均有降低（P<0.05）；治疗组上述炎症指标下降较对照组更明显，差异具有统计学意义（P<0.05）。结论 调味承气汤应用于重症肺炎机械通气患者，有助于减轻重症肺炎患者的炎症反应，提高临床疗效，有助于早期脱机，缩短ICU入住时间。

关键词：重症肺炎；机械通气；调胃承气汤；肺与大肠相表里

(2021) 02- 中图分类号：R563.1 文献标志码：A 文章编号：1673-842X 0106- 05

Exploration of Clinical Effect of Tiaowei Chengqi Decoction（调味承气汤）on Patients with Severe Pneumonia Mechanical Ventilation Based on the Theory of“Lung and Large Intestine Are Interior-Exteriorly Related”ZHANG Xianjin，LIU Min，ZHAO Fengli，TU Yufeng，CAO Rui，CHEN Jing，LIN Xinfeng（The First Affiliated Hospital of Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine，Guangzhou 510405，Guangdong，China）Abstract：Objective To observe the clinical efficacy of Tiaowei Chengqi Decoction（调味承气汤）in patients with severe pneumonia mechanical ventilation. Methods A total of 46 patients who were admitted to the ICU of the first affiliated hospital of Guangzhou university of traditional Chinese medicine from June 2018 to February 2020 were observed. In order，the observation objects were divided into a control group and an observation group of 23 cases each by the odd-even method. The control group was given basic Western medicine treatments such as anti-infection，mechanical ventilation，phlegm reduction，immunity，nutritional support，and airway management. The control group was additionally given Tiaowei Chengqi Decoction 1 dose/day，twice a day，orally or nasally. A course of 7 days，a total of 2 courses of treatment were used to observe and compare the efficacy of TCM syndromes，severity scores，ventilator parameters，ventilator-associated pneumonia（VAP）incidence，offline success rate，and mechanical ventilation time，ICU stay time and related inflammation indicators. Results ①After treatment，the total effective rate of TCM syndromes in the treatment group was higher than that in the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.②After treatment，the APACHE II and CPIS scores of both groups decreased compared with before treatment（P<0.05）；but the APACHE II and CPIS scores of the treatment group decreased more than the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.③After treatment，the tidal volume（VT）and support pressure（PS）of the two groups，oxygen inhalation concentration（FiO2），positive end-expiratory pressure（PEEP）and oxygenation index（OI）were all 基金项目：广东省科学技术厅科技计划项目（2016Z0101）

作者简介：张先进（1988-），男，广东广州人，主治医师，硕士，研究方向：中西医结合诊治危重病。通讯作者：林新锋（1965-），男，广东惠来人，教授、主任医师，硕士，研究方向：中西医结合诊治危重病。

106

23卷 辽宁中医药大学学报 improved compared with before treatment（P<0.05）；but the above parameters of the treatment group were more obvious than those of the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.④After treatment，the incidence of VAP，success rate of offline，mechanical ventilation time，and ICU stay time of the treatment group were better than the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.⑤After treatment，the white blood cell count（WBC），C-reactive protein（CRP），procalcitonin（PCT）values，serum amyloid A（SAA），and interleukin-6（IL-6）levels of the two groups and before treatment Compared with the control group，the decrease of the above-mentioned inflammation indexes was more obvious than that of the control group（P<0.05）. Conclusion Tiaowei Chengqi Decoction is used in patients with severe pneumonia mechanical ventilation，which can help reduce the inflammatory response in patients with severe pneumonia，improve clinical efficacy，help to get offline early，and shorten the ICU stay time.Keywords：severe pneumonia；mechanical ventilation；Tiaowei Chengqi Decoction（调味承气汤）；lung and large intestine are interior-exteriorly related重症肺炎通常是由各种病原微生物感染引起的，主要影响到肺泡和/或肺间质炎症性疾病。可导致发热、咳嗽、咯痰及呼吸困难等多种临床症状，严重者可能会出现神志异常、感染性休克，甚至多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）。每年在全球范围内，罹患肺炎的患者约4.5亿人，其中约400万人/年病死于重症肺炎。目前，针对重症肺炎的治疗主要包括抗感染、机械通气、化痰、气道管理、免疫及营养调理等，特别是随着20世纪抗生素和疫苗的引入，生存率已大大提高。然而，在发展中国家，以及在老、幼及长期患病的人群中，肺炎仍然是主要的病死原因。这其中一个重要的原因是，肺炎病程中炎症介质的大量释放及广谱抗生素的长期使用等，导致肠道屏障功能受损及肠道内菌群失调，使得大量重症肺炎患者同时存在不同程度的胃肠功能障碍，肠道内毒素、肠细菌移位，致使免疫功能受损，从而诱发或加重全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）及MODS，严重影响预后。大量的临床实践表明，单纯的西医治疗在降低重症肺炎病死率和并发症等方面并无绝对的优势。如何才能提高重症肺炎的治疗效果，成为新的挑战。整体观念一直是中医学理论构建的指导思想，主导着中医研究人体的思路与方法，并在此基础上提出了“肺与大肠相表里”的脏腑相关理论。《灵枢·经脉》曰：“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口……大肠手阳明之脉，……络肺，下膈属大肠。”体现出脏腑之间通过经络腧穴相联系。《灵枢微蕴》曰：“肺与大肠表里同气，肺气化精，滋润大肠，则肠滑便易。”肺主一身之气，调节全身之气的升降出入运动，肺气向内向下可吸入清气，传输津液以濡润大肠。若肺失清肃，津液不能下达，大肠失润，可见大便秘结；若肺气无力推动大肠，也可见大便困难；若大肠腑气不通，则肺气壅塞不能下降，可致胸闷、咳喘。故临床上治疗呼吸系统疾病时，常辅以调理肠腑之法。调胃承气汤，源自张仲景的《伤寒论》，方含大黄、芒硝、炙甘草三味，具有泻热和胃、润燥软坚之功效，主要用于阳明病胃肠实热证的治疗。近年来，该方已被用于急性传染性和感染[1]性疾病的治疗，前期研究发现调胃承气汤应用于肠源性脓毒症大鼠（GOS），可修复受损的肠黏膜屏障[2]，改善脓毒症的凝血障碍及血液流变性[3]。纠正CD4+/CD8+T淋巴细胞紊乱，调控GOS大鼠抗炎和促炎因子的释放，改善脓毒症[4]。前期临床研究也已经证实调胃承气汤对脓毒症胃肠损伤临床患者的胃肠道具有良性的调节作用，可改善脓毒症患者的免疫状态。本文旨在观察调胃承气汤对于重症肺炎患者的临床疗效，以探讨“肺与大肠相表里”这一理论在临床上的应用价值。1?资料与方法1.1 临床资料共46例观察对象全部来自于广州中医药大学第一附属医院ICU 2018年6月—2020年2月的住院患者。按就诊顺序给患者编号，采用奇偶数法将其均分为对照组和治疗组各23例。其中对照组23例，男16例，女7例；平均年龄（66.36±5.87）岁。治疗组23例，男14例，女9例；平均年龄（64.78±5.29）岁。两组患者的一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），两组患者的基线特征基本一致，具有可比性。1.2 诊断标准1.2.1 西医诊断标准参照《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗[5]指南（2016年版）》及《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南（2018年[6]版）》制定，符合下列1项主要标准或≥3项次要标准者可诊断为重症肺炎。（1）主要标准：①需要气管插管行机械通气治疗；②脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。（2）次要标准：①呼吸频率≥30次/min；②氧合指数≤250 mm Hg；③多肺叶浸润；④意识障碍和（或）定向障碍；⑤血尿素氮≥7.14 mmol/L；⑥收缩压<90 mm Hg需要积极的液体复苏。1.2.2 中医疾病诊断标准（1）中医疾病诊断标准。参照《社区获得性肺[7]炎中医诊疗指南（2011版）》、《中医病证诊断疗效[8]标准》（ZY/T001.1-94）、《中医内科常见病临床诊[9]疗指南》（ZYYXH/T72-2008）中风温肺热诊断标准制定。（2）中医证候诊断标准。参照中华中医药学会2018年发布的风温肺热病（重症肺炎）中医诊[10]疗方案中痰热壅肺证或肺热腑实证证候标准制定。107

辽宁中医药大学学报 23卷

1.3 纳入标准（1）患者年龄为18~80岁；（2）满足上述中西医诊断标准；（3）患者或家属知情同意者；（4）入选患者均接受有创机械通气。1.4 排除标准（1）哮喘、慢性阻塞性肺疾病、肺部肿瘤引起的重症肺炎；（2）脑血管意外，肢体活动障碍；（3）运动神经元病变，神经-肌肉接头相关病变以及先天性肌病者；（4）各种原因无法服用中药者；（5）放弃治疗者。 1.5 研究方法两组均给予西医常规治疗，包括抗感染、机械通气、化痰、免疫及营养支持等，同时护理上加强气道管理、基础护理。两组均行有创机械通气治疗，具体呼吸机参数设置如下：呼吸频率每分钟12~18次，吸氧浓度35%~100%，潮气量6~8 mL/kg，吸呼之比为1∶（1.5~2.5），通气压设置为10~25 cm H2O，流量触发灵敏度为2~4 L/min，压力触发灵敏度为-1.5~0.5 cm H2O，呼气末正压水平为5~15 cm H2O，呼气末停顿为吸气时间的5%~10%，叹气功能为每小时10~15次。具体呼吸机模式及参数可根据患者的病情变化进行适度调节。研究组在此基础上加用调胃承气汤（大黄12 g，甘草6 g，芒硝9 g，先煎大黄、甘草，后纳芒硝，水煎至200 mL），１剂/d，1 d２次，口服或鼻饲，7 d 1个疗程，2个疗程后观察疗效。两组治疗期间禁予相似功效的中药或中成药。中药汤剂由医院中药房提供。对照组鼻饲与治疗组中药等量的温开水。1.6 观察指标两组均采集纳入的第1天及治疗后第7天的指标。1.6.1 中医证候疗效进行中医证候疗效评价前，需先进行中医证候积分，根据中华中医药学会中医诊断学分会发布的（上）》[11]将痰热壅肺证相关的主次证候确定计量分值：出现咳嗽，吐痰/痰多质稠，痰色黄/痰色绿，腥臭痰/脓性痰，发热/壮热计4分；新病气喘计为3分；喉中痰鸣痰壅，咳血/痰中带血，口渴，尿短黄，肺部干/湿罗音，鼻翼煽动，舌赤，舌苔黄，舌苔腻，脉滑，脉数计为2分；胸闷，胸痛，新病便秘，面色赤计为1分。中医疗效评价：遵循2002年《中药新药临床研究指导原则》[14]，采用计算减分率＝（治疗前总积分-治疗后总积分）/治疗前总积分×100%。临床痊愈（减分率≥95%）：中医临床症状、体征消失或基本消失；显效（70%≤减分率<95%）：中医临床症状、体征明显改善；有效（30%≤减分率<70%）：中医临床症状、体征均有好转；无效（减分率<30%）：中医临床症状、体征无明显改善，甚或加重。总有效率=（治愈例数+显效例数）/总例数×100%。1.6.2 病情危重程度评分病情危重程度评分包括急性生理与慢性健康状况评分Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ）及临床肺部感染评分系统CPIS）。APACHE II评分系统包含急性生理评分（APS）、年龄评分和108

慢性健康状况评分（CPS）三部分，引用了45种疾病的权值，总分值为71分，分值越高，病情越重，预后越差。APACHEⅡ评分系统因简单可行、能准确预测病死率等优点[12]，成为国际上最权威的评价病情严重程度的评分之一。CPIS评分是一套综合了体温、白细胞计数、气管分泌物、氧合情况、Ｘ线胸片、肺部浸润影进展情况和气管吸取物培养共７项内容，以评估疾病感染严重程度和预测患者抗生素使用时应该是调整或者停用的评分系统，其最高评分为12分，分值越高提示病情越重，当≤６分时可以停用抗生素[13]。1.6.3 两组患者呼吸机参数观察并记录包括潮气量（VT）、支持压力（PS）、吸氧浓度（FiO2）、呼吸末正压（PEEP）及氧合指数水平。1.6.4 两组机械通气情况及ICU入住时长观察两组患者呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率、脱机成功率、机械通气时间、ICU入住时间。1.6.5 炎症指标观察并记录静脉血白细胞计数（WBC）、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）水平、血清淀粉样蛋白A（SAA）、白介素-6（IL-6）。利用免疫比浊法测定CRP，所用仪器是IMMAGE免疫化学系统。利用酶联免疫荧光法测定PCT，所用仪器是法国生物梅里埃的全自动荧光免疫分析仪VIDAS。SAA测定利用荧光免疫层析的技术原理，采用双抗体夹心法测得，由广州微米生物科技有限公司提供试剂盒。IL-6的检测利用电化学发光免疫分析法，采用罗氏全自动电化学发光分析仪Roche Cobas E601及罗氏公司配套的试剂盒。正常参考范围为：WBC×109个/L，CRP<5 mg/L，PCT<0.5 μg/L，SAA<10.0 mg/L，IL-6<5 mg/L。1.6.6 不良反应发生情况观察并记录两组患者在治疗期间发生反流、呕吐、吸入性肺炎、肝肾功能损害、过敏反应等相关并发症的情况。1.7 统计方法采用SPSS 22.0软件包对实验数据进行统计分析。有关检验给出的统计量及其对应的P值，用双侧检验，以P<0.05为有统计学意义。计量资料用均数±标准差（—

x±s）表示，一般组内前后比较用配对t检验，治疗组和对照组前后变化值之间比较用配对样本t检验，计数资料用χ2检验。2?结果2.1 两组患者中医证候疗效比较治疗后，治疗组患者中医证候总有效率高于对照组，经χ2检验，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。表1 两组重症肺炎患者治疗后 中医证候疗效比较 单位：例（%）组别例数临床痊愈显效有效无效总有效对照组231（4.35）3（13.04）10（43.48）9（39.13）14（60.87）治疗组234（17.39）7（30.43）11（47.83）1 （4.35） 20（95.65）①注：①与对照组比较，P<0.05。2.2 两组患者APACHEⅡ及CPIS评分比较治疗前，两组患者肠鸣音、腹围及腹内压之间比较差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，《中医常见证诊断标准“尼莫地平法”（clinical pulmonary infection score，（OI）（4.0~10.0） 23卷 辽宁中医药大学学报 两组APACHEⅡ及CPIS评分与治疗前比较均下降（P<0.05） ；与对照组比较，治疗组APACHEⅡ及CPIS评分降低更明显，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。表2 两组重症肺炎患者治疗前后 APACHEⅡ及CPIS评分比较（—分x±s） 单位：组别对照组治疗组

例数2323

时间治疗前治疗后治疗前治疗后

APACHEII评分28.57±2.59 23.61±1.93①27.95±2.33

CPIS评分10.04±1.12 8.65±0.89①10.52±1.17

2.3 两组患者呼吸机参数及氧合指数比较治疗前，两组患者潮气量（VT）、支持压力（PS）、吸氧浓度（FiO2）、呼吸末正压（PEEP）及氧合指数（OI）之间比较均无统计学差异（P>0.05）。治疗后，两组VT、PS、FiO2、PEEP及OI与治疗前相比均有所改善（P<0.05）；与对照组比较，治疗组上述参数改善更为明显，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表3。2.4 两组患者的呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率、脱机成功率、机械通气时间、ICU入住时间比较 19.12±1.06①② 5.06±0.73①②

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。治疗后，治疗组患者VAP发生率、脱机成功率、机械通气时间、ICU入住时间优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。FiO2/?.63±5.53 60.15±4.7382.09±5.05 43.29±2.32①②

①

表3 两组重症肺炎患者治疗前后呼吸机参数及氧合指数的比较（—x±s）组别对照组治疗组

例数2323

时间治疗前治疗后治疗前治疗后

潮气量/mL314.35±23.46 368.23±24.39

①

支持压力/mm Hg20.87±2.28 15.63±1.9319.93±2.56 11.25±1.06①②

①

PEEP/mm Hg8.87±1.26 6.75±1.029.20±1.53 4.43±0.59①②

①

OI140.31±15.25 203.29±24.36①143.72±17.02 268.57±38.81①②

322.12±25.13 426.28±31.27①②

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。表4 两组重症肺炎患者治疗前后VAP发生率、脱机成功率、机械通气时间、ICU入住时间的比较组别例数VAP发生率/%对照组23治疗组2356.52 13.04①2.5 两组患者炎症指标比较脱机成功率（—x±s）/p.16±3.63 86.52±5.02①机械通气时间ICU入住时间（—x±s）x±s）/d（—/d12.35±2.86 7.22±1.34①15.68±3.92 10.06±1.71①注：①与治疗前比较，P<0.05。治疗前，两组患者静脉血白细胞计数（WBC）、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）、血清淀粉样蛋白A（SAA）、白介素-6（IL-6）之间比较均无统计学差异（P>0.05）。治疗后，两组的WBC、CRP、PCT、SAA及IL-6水平与治疗前相比均有所降低（P<0.05）；但与对照组比较，治疗组的上述炎症指标下降更为明显，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表5。PCT/（ng/mL）19.35±3.78 10.54±1.57①18.66±3.23 4.04±0.39①②

SAA/（mg/L）247.60±50.68 156.11±23.21① 253.9±52.37 95.85±14.36①②

IL-6/（pg/mL）178.32±33.12 93.06±11.64①193.37±35.93 45.17±6.02①②

表5 两组重症肺炎患者治疗前后炎症指标的比较（—x±s）组别对照组治疗组

例数2323

时间治疗前治疗后治疗前治疗后

WBC/（×109/L）18.38±1.55 15.46±1.20①18.82±1.75 12.18±0.96①②

CRP/（mg/L）158.87±10.81 120.34±7.03①161.04±11.15 91.66±5.33①②

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。2.6 安全性评价治疗前后两组患者胃潴留量反流、误吸发生情况、三大常规、肝肾功能、心电图等检查均未见特殊异常，表明调胃承气汤在临床应用安全无不良反应。3?讨论重症肺炎是由各种病原菌感染所致的肺部实质性炎症，临床表现为呼吸衰竭、脓毒症休克，严重[15]时可出现MODS，病死率可高达50%。机械通气是治疗重症肺炎不可或缺的手段，但常常诱发呼吸机相关性肺炎、机械性肺损伤及胃肠道相关并发[16]症，而胃肠道损伤又可诱发全身炎症反应综合征及MODS。其原因主要包括严重感染、机械通气等应激状态下，全身的血流将通过神经体液调节机制重新分布，减少外周循环血量，胃肠道血管收缩，血流灌注减少；肠道作为机体最大的“储菌库”和“内毒素库”，胃肠道屏障功能受损，肠道微生态失衡，诱导细菌/内毒素移位，引发肠源性感染；肠道缺血再灌注时氧自由基的形成、中性粒细胞的激活、血管内皮细胞的损伤及NO的细胞毒作用导致肠道细胞代谢障碍及炎症因子大量释放[17]，加重肠道存活组织功能障碍和结构损伤。因此，对于重症肺炎机械通气患者，在规范使用抗生素的同时，应重视对胃肠道功能的保护。肺与大肠通过经脉相联系。《灵枢·经脉》记载：“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，……大肠手阳明之脉，起于大指次指之端，……下入缺盆，络肺，下膈，属大肠。”肺与大肠在病理、生理上联系密切。肺为“华盖”，主气，司呼吸，主治节，主宣发肃降。大肠乃传导之官，主津，排泄糟粕。肺与大肠共同调节气的出入，互为表里[18]。肺脏遭受外邪，气机不畅，宣发肃降功能失调，津液输布受阻，导致大肠蠕动减慢，出现腹胀、便秘等症状；大肠传导功能障碍，腑气不通，肺气上逆，从而出现咳喘等病[19]证。如《灵枢·四时气》曰：“腹中常鸣，气上冲胸，喘不能久立，邪在大肠。”因此，大肠的传导与肺气是否能正常肃降有关，腑气通畅有利于促进肺病的恢复。现代医学已从胚胎组织学、免疫学及神经-内分泌系统等多方角度探索了肺与大肠相联系的可109

辽宁中医药大学学报 23卷

能机制[20]。传统中医理论认为，重症肺炎属于风温肺热范畴。罗翌教授[21]认为老年肺炎相关性脓毒症的核心病机是痰阻、血瘀、气虚，然而究其发展的基本病机则在于气机紊乱，失于畅达[22]。如气机上逆则咳喘、气促；热毒上行扰乱神明则见神昏。因此在清热化痰、活血化瘀、益气扶正基础上，调气大法须贯穿治疗始终[23]。调胃承气汤出自《伤寒论》，由大黄、芒硝、炙甘草组成，具有泻热和胃、润燥软坚之功。基础研究显示调胃承气而不仅对局部胃肠黏膜具有保护作用，而且可抑制血浆肿瘤坏死因子（TNF-α）的升高，降低血浆内毒素水平，减轻炎症因子所致的全身多脏器功能损伤，调节机体免疫功能[24]。基于肺与大肠相表里理论，调胃承气汤可通调肠腑，腑畅则肺气降，因此对于肺的调节作用，两组中医证候疗效相比较，治疗组（86.96%）有效率明显优于对照组。本研究结果显示，经治疗后两组APACHEⅡ、CPIS评分均较前有下降，治疗组下降明显。提示调胃承气汤不仅可减轻肺部临床症状，还能减轻疾病危重程度，其机制可能与其增强胃肠蠕动、减少肠道内毒素的吸收从而降低全身炎症反应相关。经治疗后，两组呼吸机参数较治疗前均呈下调趋势，氧合指数明显上升；治疗组较对照组，VAP发生率降低，脱机成功率提高，机械通气时间及ICU入住时间明显缩短。按照脏腑相关理论，腑气通畅，肺脏功能亦好转，对于重症肺炎患者，可有效改善肺部相关临床症状，改善气道顺应性，有助于脱机拔管。重症肺炎机械通气患者合并胃肠道损伤所引起的全身炎症反应、脓毒症休克，是导致病情进展甚至病死的主要原因。WBC、CRP、PCT是临床上应用于监测重症感染的主要指标。正常人体内血清PCT水平甚微，当机体出现明显的细菌感染和炎症反应时，降钙素在体内的水平急剧上升，反应迅速且敏感度及特异性高，随着感染控制，PCT逐渐呈下降趋势，与感染程度密切相关。此外，PCT检测还可鉴别细菌与非细菌感染[25]。CRP是一种急性反应期蛋白，在组织受到损伤、炎症、感染或肿瘤破坏时可在数小时内急骤上升，是一种非特异的炎症标志物。SSA是肝脏产生的急性时相反应蛋白，疾病的初期阶段，其敏感性较PCT、CRP更加理想，微弱的炎症反应刺激即可使其升高，因此SSA在发病早期就可对相关疾病的诊断提供可靠依据[26]。IL-6是由免疫细胞所分泌的，具有调节机体炎症反应和调节免疫应答的作用。研究证实IL-6是具有高特异度和敏感度的炎症因子指标，在机体遭受到细菌感染后，可在数小时内达到高峰[27]，且与肺炎严重度评分呈正相关，因此通过对其的检测可有效反映重症肺炎感染严重程度[28]。本研究显示治疗后治疗组患者血清WBC、CRP、PCT、SAA、IL-6水平均低于对照组，差异具有统计学意义。提示了调胃承气汤可减轻机体炎症反应，减轻病情严重程度，有利于重症肺炎的早期康复。其机制可能与调胃承气汤促进胃肠黏膜修复、抑制细菌代谢生长；通过通腑作用将内毒素排出体外；改善微循环，降低毛细血管通透性，抑制内毒素吸收而恢复胃肠道功能有关。◆110

参考文献[ 1 ] 张保国，刘庆芳.调胃承气汤实验研究与临床新用[ J ] .中成药，2012，34 ( 12 )：2408-2411.[ 2 ] 赵锋利，吴思慧，赵馥，等.调胃承气汤灌胃与灌肠对肠源性脓毒症大鼠肠上皮细胞occludin和ZO-1蛋白表达的影响[ J ] . 广州中医药大学学报，2019，36 ( 5 )：708-713.[ 3 ] 赵锋利，赵馥，张先进，等.调胃承气汤对肠源性脓毒症大鼠血液流变学指标和凝血功能的影响[ J ] .中国中医急症，2019，28 ( 4 )：590-593.[ 4 ] 赵锋利，王澍欣，罗苑苑，等.调胃承气汤对肠源性脓毒症大鼠免疫功能的影响[ J ] .中国医药导报，2019，16 ( 17 )：18-22.[ 5 ] 中华医学会呼吸病学分会.中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年版） [ J ] .中华结核和呼吸杂志，2016，39 ( 4 )：253-279.[ 6 ] 中华医学会呼吸病学分会感染学组.中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南（2018年版）[ J ] .中华结核和呼吸杂志，2018，41 ( 4 )：255-280.[ 7 ] 中华中医药学会内科分会肺系病专业委员会.社区获得性肺炎中医诊疗指南（2011版）[ J ] .中医杂志，2011，52 ( 21 )：1883-1888.[ 8 ] 国家中医药管理局.中华人民共和国中医药行业标准·中医病证诊断疗效标准（ZY/T001.1-94）[ S ] .北京：中国中医药出版社，2017：3-4.[ 9 ] 中华中医药学会.中医内科常见病临床诊疗指南（ZYYXH/T72-2008）[ S ] .北京：中国中医药出版社，2008：27-30.[ 10 ] 中华中医药学会.风温肺热病（重症肺炎）等56个中医优势病种中医临床路径和中医诊疗方案[ S ] .北京：国家中医药管理局，2018：1-4.[ 11 ] 中华中医药学会中医诊断学分会.中医常见证诊断标准（上）[ J ] .湖南中医药大学学报，2008，28 ( 5 )：3-8.[ 12 ] KNAUS WA，DRAPER EA，WAGNER DP，et al. Apache II：A severity of disease classification system[ J ] . Crit Care Med，1985，13 ( 10 )：818-829.[ 13 ] RUIZ-GONZALEZ A，ESQUERDA A，PORCEL J M，et al. A pilot study on the diagnostic accuracy of proadrenomedullin and proatrial natri-uretic peptide in lower respiratory tract infections [ J ] .Open Ｒespir Med J，2014，8 ( 1 )：22-27.[ 14 ] 国家食品药品监督管理局.中药新药临床研究指导原则 [ S ] .北京：中国医药科技出版社，2002：29-30.[ 15 ] KAO K C，CHANG K W，CHAN M C，et al. Predictors of survival in patients with influenza pneumonia-related severe acute distress syndrome treated with prone positioning[ J ] . Ann Intensive Care，2018，8 ( 1 )：94.[ 16 ] 陈莹，陈蕾，李克清，等. ICU机械通气患者急性胃肠损伤的调查研究[ J ] .实用医院临床杂志，2017，14 ( 3 )：117-119.[ 17 ] 张臣，连树华，柳宏.肠缺血再灌注损伤的病理机制研究进展[ J ] .临床小儿外科杂志，2018，17 ( 2 )：141-145.[ 18 ] 张倩.脏腑表里关系的科学内涵[ J ] .中医杂志，2017，58 ( 19 )：1624-1628.[ 19 ] 王璐，张伟.基于“肺合大肠”理论论述哮喘慢阻肺重叠（ACO）的肺肠同治[ J ] .天津中医药大学学报，2019，38 ( 6 )：541-543. [ 20 ] 张纯芳，刘伟志，裴玲燕，等.“肺与大肠相表里”理论现代研究启示[ J ] .山东中医杂志，2016，35 ( 8 )：673-677.[ 21 ] 陶文强.老年肺炎相关性脓毒症中医证候学研究及中医药疗效观察[ D ] .广州：广州中医药大学，2015.[ 22 ] 常雯茜，徐占兴.从“肺与大肠相表里”论泻下法在重症肺炎中的应用[ J ] . 中国中医急症，2016，25 ( 4 )：647-649.[ 23 ] 熊曼琪.论伤寒论学科发展方向与研究方法[ J ] .中医教育，1996 ( 5 )：20-21.[ 24 ] 余林中，黄泳.调胃承气汤对家兔内毒素血症的解毒作用 [ J ] .中药新药与临床药理，1999，10（6）：347- 382.[ 25 ] 李晶，葛鹏，赵晓强，等.降钙素原与C-反应蛋白检测细菌性感染的应用研究[ J ] .中华医院感染学杂志，2016，26 ( 1 )：40-42.[ 26 ] 杨汉才，莫家金，林秋平.血清降钙素原和血清淀粉样蛋白A在细菌性肺炎诊断和疗效评价中的应用价值[ J ] .中国当代医药，2019，26 ( 21 )：155-157.[ 27 ] 高延秋，张华，刘敏，等.重症肺炎患者外周血IL-6和IL-18水平的检测[ J ] .郑州大学学报（医学版），2015，50 ( 4 )：555-558.[ 28 ] 韩利，张筠，张铁栓.重症肺炎患者D-二聚体、纤维蛋白原、IL-6水平变化及其临床意义[ J ] .中国呼吸与危重监护杂志，2017，16 ( 1 )：71-73.（60.87%）