责任护士病情汇报模板
以骨科手术为例，叙述如下：
1、一般资料：床号、姓名、性别、年龄、主管医生 2、诊 断：第一诊断（证型）、主要诊断
3、简要病情：住院原因（主诉）、入院方式、症状、阳性体征、辅助检查结果、饮食、睡眠、大小便、活动情况、心理状态、既往史、过敏史
患者因摔伤左髋部后疼痛活动受限1天，于4月12日门诊收入院，平车推入病房。
入院时神志清，生命体征稳定，自诉左髋部疼痛不敢活动，左下肢外展外旋短缩畸形，可触及异常活动和骨擦感。X线片示：左股骨颈骨折。納好、眠差、二便调。舌质淡，苔薄白，脉弦。风险评估： 自理能力评估： 既往有高血压病史10年，无食物药物过敏史。
说明：
辅助检查结果是指要知晓与病人疾病诊断、病情密切相关的辅助检查、采取措施的辅助检查、与护理相关的辅助检查，如出血病人的血色素情况、糖尿病病人的血糖、
化验值是指要知晓病人化验值的大概范围（没必要死记硬背具体数值）、临床意义
4、治疗措施和诊疗计划：主要用药、目的、手术名称、日期 入院后给骨科护理常规、一级护理、禁饮食、完善各项相关检查，通知于13日下午2：30在EA麻醉下行****手术，术前……（有特殊交代，无特殊可不交代）
患者于***点完成手术，由***护士平车推入病房。生命体征稳定，给予***治疗（根据病情发展和医生医嘱调整，简要叙述住院周期内情况，如病情稳定，直接汇报第5项内容）。
5、主要护理问题和护理措施
今天是术后第*天，患者现在的主要病情（症状体征），根据患者目前的情况，主要护理措施有（按中医护理方案的模板汇报）：
（一）、临证施护：（根据证型，叙述护理措施） 疼痛： 肿胀： 焦虑： 可能的并发症： 高风险问题：
第二诊断、第三诊断：（伴随疾病的病情观察和施护措施非常容易遗漏） （二）中医特色治疗护理 内服中药： 静脉给药： 特色技术： （三）康复指导 生活起居： 饮食指导： 情志调理： 其他康复护理：
6、病情变化的观察重点：可能会与（一）临证施护中的内容有交叉重
复，但是，必须要清楚观察重点是什么？
护理部
2020年5月28日
责任护士病情汇报模板
