预防接种异常反应 伤残等级鉴定
申 请 书
山 东 省 医 学 会
受基本信种人 受种人 姓名 受种人 身份证号 通讯地址 性别 生产企业 出 生 日 期 联系人电话 民 族 邮 编 规格 批准文号 批次 职 业 邮 编 法人代表 邮 编 身份证号 工作单位 息 接名称 种疫苗 种类 受种方 代表姓名 受种方 与受种者 关系 工作单位 通讯地址 名 称 通讯地址 接种 申请方 单联位 系人 姓 名 职 务 通讯 地址 邮 编 名 称 疫通讯地址 苗 姓 名 生产 联职 务 企系通讯 业 人 地址 邮 编 剂型 身份证号 联系电话 联系电话 法人代表 邮 编 身份证号 工作单位 联系电话 预防接种异常反应调查诊断结论 市级预防接种异常反应伤残等级鉴定结论 一、申请鉴定要求： （ ）申请山东省医学会进行（ ）预防接种异常反应伤残等级鉴定。 二、争议要点（限100字）： 申请方认为： 三、移交材料： 受种方材料： 接种单位材料： 疫苗生产企业材料： 经办人签字： 申 请 单 位 （公章） 年 月 日 填表说明：1.请逐项认真填写，请勿空项。 2.若填写内容较多，可另附纸张预后。
3.若未按要求填写，预防接种异常反应鉴定工作办公室将不予受理。
山东省医学会印制
预防接种异常反应伤残等级鉴定申请书 - 图文
