西安市城镇职工医疗保险单病种住院费用结算表
参保类别： ■ 其他人员 □ 公务员 医院编号： 医院名称（盖章）:
清算月份:
医院等级:
单位：元 表号1-6
医院申报数 项目 限额 项目 人次 数量 限额 人次 限额 人次 序号 冠心病血管支架置放术 冠状动脉搭桥术 35000/次 追加 20000/次 50000/次 1 2 3 4 5 6 7 8 安装(更换)心脏永起搏器 26000/单腔 人工髋关节置换术 45000/双腔 35000/单腔 限额 人次 限额 人次 人工膝关节置换术 63000/双腔 40000/单腔 9 10 11 12 13 14 72000/双腔 50000/次 人工心脏瓣膜置换术 脊柱内固定系统手术 40000/1套 限额 人次 限额 人次 限额 人次 费用 人次 限额 人次 限额 人次 限额 人次 限额 72000/2套 50000/次 脑血管畸形介入治疗 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 心脏射频消融术 25000/次 50000/次 肾移植治疗 胸部肿瘤手术治疗 32000/次 25000/次 脑出血手术治疗 恶性肿瘤(含颅内良性肿瘤)手术治疗 25000/次 人次 限额 人次 限额 人次 限额 人次 限额 人次 限额 人次 限额 人次 限额 人次 限额 重度烧伤治疗 20000/次 肝移植治疗 150000/次 急性坏死性胰腺炎 35000/次 急(慢)性白血病及再生障碍性贫血 35000/次 股骨粗隆间骨折切复内固定术 17000/次 19000/次 胫骨平台骨折切复内固定术 主动脉支架置入术 90000/次 总人次 住院费用金额 5万元以上范围内费用总额 限额结算医疗费用 扣除超基本医保范围外自费费用 限额总额 超定额费用 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 基本医保范围内个人自付金额（5万以下） 基本医保住院实结金额（5万以下） 统筹支付费用（5万以上） 个人账户支付金额 扣除服务质量保证金（5%） 实际结算金额 大额商保补助金额 医保办负责人：
医院负责人：
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医保办经办人：
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