第10节：消化系统疾病 一、解剖生理特点
一、解剖特点
1.婴幼儿的胃呈水平位，贲门括约肌发育不成熟，幽门紧张度高，所以很容易吐奶。 2.口腔黏膜嫩，血管丰富。
3.唾液腺不完善，唾液分泌少，黏膜干燥，易胺损伤和细菌感染。 二、生理特点
新生儿唾液分泌少，3-4个月开始增加，5-6个月明显增多。 婴儿胃排空时间： 水为1.5-2小时 母乳为2-3小时 牛乳为3-4小时
二、先天性肥厚性幽门狭窄
由于幽门环肌肥厚，使幽门管腔狭窄而引起的上消化道不完全梗阻性疾病。 一、临床表现
1.呕吐 无胆汁的喷射性呕吐（由于幽门梗阻，胆汁上不来），呕吐物为凝块的奶汁。 2.胃蠕动波
3.右上腹肿块（特有体征）：呈橄榄形、光滑、质较硬的肿块 还可以有黄疸、消瘦、脱水以及酸碱平衡电解质紊乱表现 二、辅助检查
1.腹部B型超声检查：可发现幽门肌厚度≥4mm，前后径≥13mm,管长≥17mm.
2.X线钡餐检查,幽门胃窦呈典型的鸟嘴状改变,（还有一个病也是呈鸟嘴状改变：贲门失弛缓症）管腔狭窄如线状。 三、治疗
幽门环肌切开术
三、先天性巨结肠
又称为先天性无神经节细胞症。也就是小肠远端无神经调节，持续痉挛，粪便在近端出不去，使这一段结肠肥厚扩张。 一、临床表现
1.胎便排出延迟、顽固性便秘和腹胀：患儿出生后3天不排便，以后形成不灌肠不排便的情况。
2.呕吐、营养不良、发育迟缓。 3.直肠指检：直肠壶腹部空虚。 二、辅助检查
腹部立位平片、内镜 三、诊断和鉴别诊断
1.先天性肠闭锁：完全不通气了，腹部直立位平片可见整个下腹部无气
2.新生儿坏死性小肠结肠炎：X线平片示肠壁有气囊肿和（或）门静脉积气。
四、小儿腹泻病
小儿腹泻病是一组由多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的
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消化道综合征，好发于6个月-2岁婴幼儿。（●6个月以前的多为生理性腹泻，6个月-2岁，好发秋季腹泻；2-7岁以后好发菌痢） 一、病因
1.易感因素 婴幼儿的各个系统发育还不完善。 2.感染因素（注意这个是外在因素）：轮状病毒是婴幼儿秋冬季腹泻的最常见病原，其它还有如细菌、寄生虫。
3.非感染因素：包括饮食气候等因素。 几种常见类型肠炎的临床特点
1.轮状病毒肠炎：轮状病毒是秋、冬季婴幼儿腹泻最常见的病原，故曾被称为“秋季腹泻”。好发于6-24个月的婴幼儿。症状轻，大便蛋花汤样，量多，次数多，水分多，无腥臭味，但大便中有大量的脂肪球（特征性表现，出现这个就是考的轮状病毒肠炎）。 2.大肠杆菌肠炎：多发生在气温较高的夏季
（1）致病性大肠杆菌肠炎 黄绿色或蛋花样便，有霉臭味
（2）产毒性大肠杆菌肠炎 起病急，临床表现与致病性大肠杆菌相似 （3）侵袭性大肠杆菌肠炎 起病急，大便黏冻带脓血。 （4）出血性大肠杆菌肠炎 （5）黏附性大肠杆菌肠炎 3.空肠弯曲菌肠炎、 4.耶尔森菌小肠结肠炎 5.鼠伤寒沙门菌小肠结肠炎
6.抗生素诱发的肠炎：这里记住两个
1.金黄色葡萄球菌肠炎：继发于使用大量抗生素之后。大便呈暗绿色海水样便，有腥臭味
2.真菌性肠炎：白色念珠菌反致，可以见到豆腐渣样细块。 二、临床表现：脱水+低钾+代酸 （一）急性腹泻的共同临床表现
1.轻型腹泻 只有局部症状而无全身症状。
2.重型腹泻 除了局部症状还有全身症状，如脱水、电解质紊乱等 （二）水、电解质紊乱及酸碱平衡紊乱 1.脱水程度（重中之中） 脱水分度 每kg脱水量（丢失量） 临床表现 轻度 ●30-50ml/kg 精神稍差、皮肤稍干燥、囟门稍凹陷、吕唇略干、占体重的3%-5% 尿量稍减少。（注意“稍”和“尚”） 中度 ●50-100ml/kg 皮肤干燥、弹性较差、囟门明显凹陷、四肢稍凉、占体重的5%-10% 尿量明显减少（又有“稍”又有“明显”，但注意没有循环障碍） 重度 ●100-120ml/kg 外周循环衰竭：休克、尿极少、血压下降、四肢占体重10%以上 厥冷、皮肤弹性极差、表情淡漠、昏迷（只要出现循环障碍就是重度） 脱水量÷体重=每kg脱水量 如5kg婴儿脱水量为150ml：150÷5=30ml/kg 为轻度脱
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水
2.低钾血症：多在酸中毒和脱水被纠正后出现，表现为精神不振、无力、腹胀、心律失常等 3.代谢性酸中毒：由于腹泻致大量碱性物质丢失，导致酸中毒。 ●4.脱水性质： 脱水性质 血清钠 低渗性脱水 <130mmol/L 等渗性脱水 130-150mmol/L 高渗性脱水 >150mmol/L 三、诊断及鉴别诊断
这里知道一下生理性腹泻：就是除了拉肚子，其它哪儿都好，但还是注意有时题干里会出现什么湿疹、虚胖，也是说的生理性腹泻。 四、治疗
1.饮食疗法 调整饮食，而不是禁食。 2.纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡
（1）口服补液：对于轻中度无循环障碍的可给于口服补液盐（ORS）其张力为2/3张，总渗透压为310mmol/L。 （2）静脉补液
? 明白每种液的张力：有Na+的溶液才有张力，没有Na+的溶液就没有张力。 溶液渗透压与血浆渗透压相等，为等张溶液，常见的等张溶液有： （1）生理盐水（0.9%氯化钠）：为1张，等张溶液 （2）1.4%碳酸氢钠溶液：为1张，等张溶液 （3）1.87%乳酸钠溶液：1张，等张溶液 注：葡萄糖（不管5%还是10%都一样）：没有张力
●中度、重度脱水的患儿一定要先扩容，不是计算第一天的需要量。用▲20ml/kg的等张含钠液（扩容是不管高渗低渗的，统一用等张含钠液，等张液就是1张液，其中盐碱的比例依然是2:1）在30-60分钟内快速输入。 ? 明白要补多少量
第一天补液总量：包括补充累积损失量（=脱水程度里的丢失量）+继续损失量+生理需要量。
●轻度脱水约为90～120ml／kg ●中度脱水约为120～150ml／kg
●重度脱水约为150～180ml／kg 轻--中--重：每次增加30ml／kg ? 明白每种脱水需要用什么液来补 ●等渗性脱水用1／2张含钠液 ●高渗性脱水用1／3张含钠液 ●低渗性脱水用2／3张含钠液 ? 明白这个张力是怎么算出来的 这里首选要明白一点：张力=等张含钠液（生理盐水、1.4%碳酸氢钠）÷溶液总量如： ●2：3：1液：由6份液体组成，其中有2份生理盐水，3份葡萄糖，1份1.4%碳酸
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氢钠溶液。看看其中有张力的为生理盐水和1.4%碳酸氢钠，共3份。这样含钠的等渗液所占比值就为3/6→1/2张，用于等渗性脱水。
●4：3：2液：由4份生理盐水、3份葡萄糖、2份1.4%碳酸氢钠。其中含钠的等渗液占6份，所占比值就为6/9→2/3张，用于低渗性脱水。
●2：6：1液：由2份生理盐水、6份葡萄糖、1份1.4%碳酸氢钠。其中含钠的等渗液占3份，所占比值就为3/9→1/3张，用于高渗性脱水。 记住一个规律：
●不管怎么配，盐和碱的比例始终要保持2：1
如果答案中盐和碱的比例不是2:1，那一定是错误的 ●例题：
1岁的小孩腹泻4天，昏迷，血清钠120mmol/L 注：题目中1岁的小孩，就是提示体重10kg （1）先判断脱水的程度：重度
（2）再判断脱水的性质：低渗性脱水
（3）第一天的补液总量：1500～1800ml液体
（4）用几张的液体：低渗→2/3张→即4:3:2液→9份、1800ml的液体：800ml的生理盐水+600ml葡萄糖+400ml碳酸氢钠 （5）注意：重度脱水先用等张含钠液扩容，20ml/kg（200ml），30-60分钟内快速输入。
? 第2天补液：
第2天以后只补生理需要量和继续损失量。
生理需要量按每日60-80ml/kg/天，1／3~1／5张含钠液补充。一般是（1：4溶液） 继续损失量是按“丢多少补多少、随时丢随时补”的原则，用1／2～1／3张含钠液补充。
补钾的几个原则： 见尿补钾
能口服补钾用口服。
静脉补钾浓度不能超过0.3% 纠正酸中毒：
●纠正代谢性酸中毒：用1.4%碳酸氢钠溶液扩容，它兼有扩容和纠酸作用。 难点1：每5%碳酸氢钠5ml/kg可以使体内的HCO3-提高5mmol/L
如：1岁的小孩要使血中HCO3-的浓度从16mmol/L提高到21mmol/L，需要5%碳酸氢钠50ml
5%的碳酸氢钠如何换算为1.4%的碳酸氢钠： （1）1.4%的碳酸氢钠=1张 5%的碳酸氢钠=3.5张
（2）先算出用5%的碳酸氢钠补液需要多少ml 再将该数值×3.5
如：8kg的小孩要使血中HCO3-的浓度从16mmol/L提高到21mmol/L，需要1.4%碳酸氢钠多少ml？
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解：8kg×5ml/kg=40ml
40ml×3.5=140ml
难点2：每3%氯化钠12ml/kg可以使体内的Na+提高10mmol/L
如：1岁的小孩要使血中Na+的浓度从16mmol/L提高到21mmol/L，需要3%氯化钠60ml
第11节：呼吸系统疾病（2分）
一、小儿呼吸系统解剖、生理特点
呼吸系统以环状软骨下缘为界，分为上、下呼吸道。 上呼吸道包括鼻、鼻窦、咽、咽鼓管、会厌及喉。
下呼吸道包括气管、支气管、毛细支气管、呼吸性细支气管、肺泡管及肺泡。 一、解剖特点 1.上呼吸道
（1）咽鼓管较宽、直、短，呈水平位，故鼻咽炎时易致中耳炎。
（2）小儿阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，其主要原因是小儿腺样体肥大。
（3）腭扁桃体至1岁末才逐渐增大，4～10岁发育达高峰，14～15岁逐渐退化，所以扁桃体炎常见于年长儿。婴儿则较少见。 2.下呼吸道
（1）肺泡发育不健全：如数量较少且面积小，肺的弹力纤维发育较差
（2）左支气管细长，由气管向侧方伸出，而右支气管短而粗，为气管直接延伸，故异物较易进入右支气管内。（左平右直） 二、呼吸道免疫特点
婴儿的SIgA、IgA、IgG和IgG亚类含量均低。些个肺泡巨噬细胞功能不足，乳铁蛋白、溶菌酶、干扰素、补体等数量活性不足，易患呼吸道感染。
二、急性上呼吸道感染
一、病因
病毒所致者占90%以上，主要有鼻病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、柯萨奇病毒、冠状病毒等，其中最常见的呼吸道合胞病毒，亦可继发细菌感染，最常见为溶血性链球菌，其次为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎支原体等。 二、临床表现
一般的上感就不说了 特殊类型的“上感” 1.疱疹性咽峡炎：病原体为柯萨奇A组病毒，表现在咽峡部出现2～4mm大小的疱疹。 2.咽结合膜热：病原体为腺病毒3、7型，表现为咽部充血+滤泡性眼结膜炎。 三、支气管哮喘（1分）
一、●诊断标准（必考点） 喘息发作≥3次 3分 双肺布满哮鸣音 2分 喘息一次发作 1分 有特异性病史，如过敏史 1分 一级亲属有哮喘 1分
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