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婴儿—初中学生社会生活能力量表
_________ 性别____ 年龄____ 出生日期________ 年级______
此项检查是为了了解您孩子的各种生活能力而进行的，与幼儿园或学校的成绩无关。其中有些项目不能完成，这是因为您的孩子还小。请认真考虑您孩子的日常表现后，坦率的回答。我们对您的真诚合作表示感。
1.叫自己的名字，能知道是叫自己(自己名字被叫时,能把脸转向叫自己名字的人的方向) 1是 2否
2.能传递东西(给小儿可握住的东西时，能从一手传递给另一只手) 1是 2否 3.见生人有反应(能分辨陌生人和熟人，或见到生人出现害羞或拘谨的样子) 1是 2否
4.会做躲猫猫的游戏(在游戏中，小儿能注视检查者原先露面的方向) 1是 2否
5.能拿着奶瓶喝奶 1是 2否
6.能模仿大人或兄弟姐妹的动作(如能挥着手说“再见”，或捂着脸说“没有了！没有了！”) 1是2否
7.能用手指头抓东西(不是大把抓，而是用大拇指和食指抓起很小的东西) 1是 2否
8.能回答“是”、“嗯” 1是 2否
9.在孩子们当中，能高高兴兴地玩耍(在公园等处，想到其他正在玩耍的孩子们的旁边去，或想模仿着玩) 1 是 2 否 10.能自己走路 1是 2否 11.能说简单的词(能说“爸爸”、“妈妈”、“再见”等两、三个单词) 1是 2否
12.能拿着杯子自己喝水(不用帮助。水也不怎么撒出来) 1是 2否
13.能做出引起大人注意的行为(当家长表示“不可以”、“不行”、“喂喂”等禁止或制止时，特意表示出让人注意) 1是 2否
14.别人给穿衣服时，能按照需要伸出手或脚 1是 2否 15.能明白简单的命令(能听从“把XX拿来！”、“到XX地方去”之类的指示) 1是 2否
16.能在纸上乱画(能用蜡笔或铅笔在纸上乱画) 1是 2否
17.能抓住扶手自己上阶梯 1是 2否
18.能使用勺子自己吃饭 1是 2否
19.能和大人拉着手外出(基本上能自己走二、三十分钟的路) 1是 2否
20.能脱袜子(不借助父母的手，只要提示就可以脱) 1是 2否
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21.大便或小便后，能告诉别人(不单是哭闹，而是能用动作或语言表示)。 1是 2否
22.什么事都能自己独立干(不管会不会干，都要自己干) 1是 2否
23.希望拥有兄弟姐妹或小朋友都拥有的相同或相似的东西 1是 2否 24.当受到邀请时，能加入到游玩的伙伴中去(跟着伙伴一起玩) 1是 2否 25.能说两个词组成的话(如“去外面！”、“吃饭”等) 1是 2否
26.能区别自己的东西和别人的东西。不随便拿用别人的东西 1是 2否
27.当别人说“以后…”、 “明天…”之类的话时，能够等待 1是 2否
28.会说日常的客气话(能正确运用“您早!”,“!”等两个或两个以上的词) 1是 2否
29.不借助扶手或他人帮助，能够自己上、下阶梯，或能够双脚跳上或跳下一层阶梯。 1是 2否
30.要上厕所时，能告诉别人，并能解下裤子。 1是 2否 31.能自己洗手(不只是把手弄湿，而是能擦着洗) 1是 2否 32.不拉着别人的手，自己也可以在人行道上走路 (没有人行道时，则可以在马路边上走) 1是 2否
33.能把水、牛奶、或桔汁倒入杯子里(从瓶子倒入杯中，或从一个杯子倒入另一杯子) 1是 2否
34.懂得顺序(能按照大人的指示，等待按顺序轮到自己) 1是 2否
35.能帮助做饭前准备或饭后收拾工作(按照别人的吩咐把筷子或碗摆在桌子上，或收拾吃完后的餐具)1 是 2否
36.能自己脱短裤 1是 2否
37.能分别说出自己的姓和名(能把姓和名区分开) 1是 2否
38.如果上厕所，能自己料理(在白天基本上不会出问题) 1是 2否
3到12岁儿童感觉统合检核表
________性别____出生日期________年级_____测评日期______儿童面临的主要
困难__________________
. 可修编.
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本量表适用于3~12岁的儿童，包含58个项目，每个项目分五级评分。以下是一些儿童的脑及生理发展情况和日常行为的描述，请仔细阅读，并根据最近半年你孩子的表现，圈选○出一项符合他（她）实际情况的答案。
5从不 4很少 3有时 2常常 1总是
（一)
1、特别爱玩会旋转的凳椅或游乐设施，而不会晕。3
2、喜欢旋转或绕圈子跑，而不晕不累。4
3、虽看到了仍常碰撞桌椅，旁人，柱子，门墙。5
4、行动，吃饭，敲鼓，画画时双手协调不良，常忘了另一边。5
5、手脚笨拙，容易跌倒，拉他时仍显得笨重。5
6、俯卧地板和床上，头，颈，胸无法抬高。5
7、爬上爬下，跑进跑出，不听劝阻。3
8、不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，处罚无效。4
9、喜欢惹人，捣蛋，恶作剧。2
10、经常自言自语，重复别人的话，并且喜欢背诵广告语言。5
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婴儿—初中学生社会生活能力量表
