肝衰竭的病情评估及预后判断
张 静， 周新民
【摘 要】摘要：肝衰竭是一类病死率高且严重威胁人类健康的肝脏疾病，肝移植是降低病死率的有效治疗手段。由于供体缺乏、异体排斥等问题导致肝移植的应用受到限制。早期准确的评估系统有助于判断病情，优化治疗策略。目前应用较多的预后评估系统包括英国爱丁堡大学皇家医学院标准、MELD、整合MELD模型、Child-Pugh评分、慢性肝衰竭-序贯性器官衰竭评分(CLIF-SOFA)、CLIF-C ACLFs及D-MELD等，不同的评分系统有各自的优缺点。其中，MELD是最常用的评分系统，D-MELD评分系统是可用于等待肝移植患者的最具创新性的评分标准。主要阐述了肝衰竭各种评分系统的特点及其临床预测价值。
【期刊名称】临床肝胆病杂志 【年(卷),期】2016(032)009 【总页数】5
【关键词】肝功能衰竭； 肝移植； 预后； 评分系统
肝衰竭是临床常见的严重肝病症候群，短期内肝功能急剧恶化，并发症多，病死率高。及时准确的评估肝衰竭患者的预后可以帮助临床医生制订最佳的治疗方案，使患者最大程度获益。目前应用较多的预后评估系统主要包括英国爱丁堡大学皇家医学院(the king′s college hospital,KCH)标准、MELD、整合MELD模型(iMELD)、Child-Pugh评分、慢性肝衰竭-序贯性器官衰竭评分(the chronic liver failure-sequential organ failure assessment,CLIF-SOFA)、CLIF-C ACLFs及D-MELD等。由于病因和病程进展速度的不同，不同类型肝
衰竭在病情评估和预后判断上有一定差别。本文重点评述各种评估系统在不同类型肝衰竭中的作用及临床应用中的选择。
1 急性肝衰竭
急性肝衰竭的预后评分系统包括KCH评分，APACHE Ⅱ评分以及ALFED评分。KCH评分是目前常用于急性肝衰竭早期的有效预测系统，尤其适用于药物，非HAV、HBV引起或病因不明的肝衰竭[1]。若对乙酰氨基酚所致的急性肝衰竭满足以下条件：pH<7.3或PT>100 s[或国际标准化比值(INR)>6.5]且肌酐(Cr)>300 μmol/L并伴有Ⅲ-Ⅳ级肝性脑病(HE)的患者，提示预后极差；若非对乙酰氨基酚所致的急性肝衰竭满足以下条件：PT>100 s(或INR>6.5)或者符合下述5项中的任意3项:(1)年龄<10岁或>40岁；(2)非甲非乙型肝炎，药物性肝病，氟烷肝炎；(3)黄疸发生至出现HE时间>7 d；(4)PT>50 s(或INR>3.5)；(5)胆红素>300 μmol/L的患者，提示预后极差。KCH评分系统简单，易于操作，对于对乙酰氨基酚导致的肝衰竭预后判断有较高的预测价值(敏感度为69%，特异度为 92%，阳性似然比为12.33，准确率为83%)，而对非对乙酰氨基酚导致的肝衰竭的预测价值较低(敏感度为34%，特异度为100%，准确率为46%)[1-2]。APACHE Ⅱ评分也可用于对乙酰氨基酚导致的急性肝衰竭的预后评估，当APACHE Ⅱ>15分时，其预测的敏感度及特异度均较高(敏感度为81%， 特异度为92%)[3]，但因其操作复杂，需要进一步的临床研究证实其预测价值。肝衰竭是一个动态变化的过程，因此动态的预测系统能更好的反映肝衰竭的预后。ALFED评分是以患者住院期间前3天的动态变量为基础建立的评分系统，能更准确的预测急性肝衰竭患者的预后[受试者工作特征曲线下面积(AUC)：0.91] (表1)，当ALFED≥4分，预测价值较高，阳性预测率为85%，
阴性预测率为87%[4]。随着ALFED评分的增加，患者病死率明显增高。
2 慢加急性肝衰竭
慢加急性肝衰竭的预后评分系统包括iMELD、CLIF-SOFA、CLIF-C ACLFs等。慢加急性肝衰竭包括以单纯肝衰竭为主的肝衰竭和以合并肝外器官(包括肾脏、大脑、肺脏)及循环、凝血系统受损的肝衰竭。MELD评分及其系列(包括MELD-Na，iMELD)均能很好的预测慢加急性肝衰竭患者的近期预后。国内外关于iMELD的评分系统有一定的差别，国际常用的iMELD评分系统是在MELD评分的基础上加入了年龄及血清钠的指标，其计算公式为：MELD+(0.3×年龄)-(0.7×血清钠)+100，但因为血清钠与年龄在此系统中占的比重较小，因此国际常用的iMELD评分并不优于MELD评分[5-6]。而国内常用的iMELD评分是在MELD评分的基础上加入了年龄和HE的因素，能够更好的预测以单纯肝衰竭为主的慢加急性肝衰竭患者28 d的生存率(28 d AUC：0.787)。国内常用的iMELD评分系统的计算公式为：0.030×年龄+1.759×(HE分级)+0.104×MELD[7]，该评分系统的优势为：(1)年龄是以单纯肝衰竭为主的慢加急性肝衰竭的独立危险因素；(2)HE是与死亡相关的预测因素，该评分系统更加强调了HE的分级及严重程度；(3)胆红素、Cr及INR能够反应肝脏、肾脏及凝血功能的状况，在MELD评分系统中可评估其功能状态。CLIF-SOFA评分是以肝硬化患者在感染、急性大量饮酒、消化道出血、经颈静脉肝内门体分流术、手术等诱因下进展为慢加急性肝衰竭为研究对象而建立的评分系统，可用于合并肝外器官受损的慢加急性肝衰竭的病情评估及预测短期病死率(表2)[8]。应用CLIF-SOFA评分系统，以肝外器官受损为主的慢加急性肝衰竭根据器官衰竭个数的不同可分为不同的等级，包括无慢加急性肝衰竭(无器官衰竭
肝衰竭的病情评估及预后判断
