放射性同位素转让审批表

放射性同位素转让审批表

申请文号： 受理编号： 批准文号： 转入单位填写 许可证编号： 单位名称(盖章)： 通讯地址： 经办人： 电话/传真： 邮编: 放射性同位素用途： 转出单位填写 许可证编号： 单位名称(盖章)： 通讯地址： 经办人： 电话/传真： 邮编: 转入理由： □ 使用 □ 销售 □ 其他 附件： □ 1.转入单位许可证 □ 2.转出单位许可证 □ 3.转让协议 □ 4.废旧放射源处理方案 □ 5.其他 放射性同位素清单 序号 1 核素 I-131 总活度（Bq） 频次（次/年） 用途 转入单位所在地市级环保部门审批意见: □ 同意转入 □ 不同意转入（另附理由） (盖章) 经办人 日期 填表说明：

1．本申请表一式4份，转入单位，转出单位及各自所在地的省级环境保护部门各1份，有效期为自然年末。 2．本表格式与内容不得擅自更改，清单容量不够的，审批表分多页打印，并加盖转入和转出单位公章。 3．转出单位应在其单次转让活动完成之日起20日内，向所在地省级环境保护部门备案，所有转出备案必须在次年1月15日前完成；转入单位应每年向所在地省级环境保护部门备案一次，所有转入备案应于次年1月15日前完成。