漳浒寨社区卫生服务中心医疗安全（不良）事件报告表
*报告日期 年 月 日 时 分 *事件发生日期 年 月 日 时 分 *事件概况 A.基础信息 1.事件发生场所：□急诊 □门诊 □住院部 □辅助科室检查处 □手术室 □公共场所 □其它 2.涉及科室名称： 3.不良事件等级：□Ⅰ级事件 □Ⅱ级事件 □Ⅲ 级事件 □Ⅳ级事件 B.事件关联起因： 诊疗问题：□无 □诊断问题 □治疗问题 □ 制度执行 □ 护理问题 □其它问题 药品与器械问题：□无 □药品质量问题 □药物不良反应 □器械缺陷 □其它问题 其他问题：□无 □入院困难 □诊疗等待事件过长 □诊疗流程不合理 □诊疗设备故障 □其他问题 C.医方缺陷分类： 诊断缺陷：□病史询问不全面 □体格检查缺陷 □实验室检查缺陷 □影像学检查缺陷 □特殊检查缺陷 □其他诊断缺陷 治疗缺陷：□药物治疗缺陷 □手术缺陷 □麻醉缺陷 □护理缺陷 制度执行缺陷：□科室管理脱节 □告知制度执行缺陷 □会诊制度执行缺陷 □交接班制度执行缺陷 □消毒隔离制度执行缺陷 □转院制度执行缺陷 □其他 其它缺陷：□沟通技巧不当 □医护人员服务态度问题 □医护人员法律意识淡薄 □诊疗设备缺陷 □后勤缺陷 □其他 *事件经过和疾病诊断（事件经过描述需包含如下要素：事件发生时间、地点、涉及人员、用药情况、手术基本情况、原有疾病、合并症、诊疗经过、患者损害、争议焦点等） 事件发生后及时处理分析 导致事件发生的可能原因： 事件处理情况（提供补救措施或改善建议）： 不良事件评价和持续改进措施（科室/相关职能部门填写） 选择性填写项目（Ⅰ、Ⅱ级事件必填，Ⅲ、Ⅳ级事件建议填写） 报告人： □医师 □技师 □护理人员 □其它 当事人类别：□本院 □进修人员 □ 学生 □不详 职称：□高级 □中级 □初级 □士级 报告人签名 科室 联系电话
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填表说明：
1. 医疗安全（不良）事件定义：是指在医疗诊疗过程中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊断结果、增加病人
的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常进行和医务人员人身安全的因素和事件。 2. 报告范围：凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围。 3. Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡或非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
4. Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中，是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
5. Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生的错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需要
任何处理可完全康复。
6. Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，未形成事实。 7. “*”为必填
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医疗安全不良事件（药品相关）报告表 - 图文
