基层医院处方点评与合理用药分析
[摘要] 目的：调查门诊处方的质量及不合理用药情况，为临床合理用药提供依据。方法： 对2011年1-12月本院门诊处方按照规定的抽样方法进行点评，并分析不合理用药情况。结果：在点评的27654张门诊处方中，不合格处方274张，占抽取处方的1.0％。不合格处方中不规范处方3张，占1.1％,其中，用药不适宜267张，占97.4%；超常处方4张，占1.4%。结论：门诊处方不合理用药现象仍然存在，临床医师、药师应加强药学知识的学习，提高合理用药水平，保证患者用药安全。
[关键词] 门诊处方；处方点评；不合理用药 前言
处方点评是医院持续医疗质量改进和药品临床应用管理的重要组成部分，是提高临床药物治疗水平的重要手段。 1 资料与方法 1.1 一般资料
从某医院2011年1月-12月的门诊处方中随机抽取处方150张/月，合计1800 张。 1.2 点评方法
按照《医院处方点评管理规范（试行）》的附录《处方评价表》的要求填报，评价内容包括每张处方日期、患者年龄、药品品种数、是否为使用抗菌药物处方、是否为注射剂处方、临床诊断、是否合理等12项，逐张处方登记，录入电脑统计分析。判断处方合理性根据《处方管％理办法》、《医院处方点评管理规范( 试行) 》和《抗菌药物临床应用管理办法》、药品说明书等，并结合该医院的处方点评制度进行点评和剖析，其中任何一项不规范即判定为不合理处方。 2 结果
2.1 基本指标统计结果处方基本指标见表1 表1 处方基本指标统计 月份 平均每张处方药品种数（种） 抗菌药物使用百分率（%） 注射剂使用百分率
（%） 基本药物占处方用药的百分率 （%） 药品通用名占处方用药的百分率 （%）
1-2 2.3 33 27 35.7 100 3-4 2.1 26 27 30.0 100 5-6 2.4 32 28 34.2 100 7-8 2.3 45 42 40.0 100 9-10 2.3 27 25 38.4 100 11-12 2.1 23 24 28.2 100 平均 2.2 31.0 28 34.4 100 2.2 不合理处方统计结果
依照《医院处方点评管理规范》［1］，不合理处方分为：不规范处方、用药不适宜处方、超常处方等。在1800 张门诊处方中，不合理处方有362张，不合格率为20.11%。其中，不规范处方有156张，占不合格处方的43.09%；用药不适宜
有154张，占不合格处方的42.54%；超常处方有52张，占不合格处方14.36%。见表2-表4。
表2 处方书写不规范情况
项目 处方数 占不合格处方比例（%） 患者信息缺项 9 5.7 临床诊断不明 32 20.71 临床诊断书写不全 107 68.58 用法错误 5 3.2
其他（特殊情况用药超量） 3 1.9
表3 用药不适宜情况
项目 处方数 占不合格处方比例（%） 遴选的药品不适宜 121 78.6 用法、用量不适宜 15 9.7 联合用药不适宜 13 8.4 重复用药 5 3.2
表4 超常处方情况
项目 处方数 占不合格处方比例（%） 无适应证用药 50 13.8 超说明书用量 2 0.5 3 讨论
3.1 处方分析
由表1的结果可见，该院门诊处方平均每张用药的品种数为2.26种，抗菌药品的使用率平均值为31%，注射剂类药品的使用率平均值为28.83%，基本药物占处方用药百分率平均值为34.41%，药品通用名称占处方用药的百分率平均值为100%。该院门诊抗菌药物使用率高于了卫生部规定的20%限度［2］。该院未将急诊与门诊电子处方分开。此外，注射剂使用率较高，其使用率28.83%，未控制在WHO规定的20%限度以下［3］，针剂使用率偏高，且主要集中在急诊内科和儿科门诊，家长们的焦急、医生们的顾虑以及幼儿口服用药的不便等原因导致首选针剂用药，以求快速地达到预期的治疗目的。注射剂使用比例是评价合理用药的重要指标，大量的且非必要的注射会增加不安全因素的可能性［4］。因此，医生对病人的宣传教育要重视，需要让患者清楚地了解静脉给药有一定风险，能够口服就不要注射，逐步地降低注射剂的使用比例，尽可能减少其危害。 3.2 不规范处方分析
自医院实施电子处方的管理制度以来，处方前记和正文的缺项、书写不规范、字迹难以辨认等各种情况已逐渐被改善。从表2结果可见，开具处方临床诊断不明、临床诊断书写不全等的处方比例较高，分别占不合格处方的20.51%、68.58%。处方用法错误，和其他特殊情况用药超量问题，经与医生沟通、及医院加强处方管理后，现在不规范处方的情况已经大大改善。 3.3 用药不适宜处方分析 3.3.1 遴选的药品不适宜
例1，患者，男，39岁。因腹痛就诊，诊断为泌尿系结石。处方：5%葡萄糖注射液250ml，1次／d,1d,静脉输液。注射用头孢硫脒针2 g，2次/d，1 d，静脉输
液。氯化钠注射液100 mL，2次/d。1 d，静脉输液。盐酸消旋山莨菪碱针15 mg，1次/d。1 d，静脉输液。分析 “泌尿系”诊断范围偏广，诊断细化且体现抗菌药物使用指征更为理想。泌尿系统感染根据感染发生的部位，主要分为上尿路感染（肾盂肾炎）和下尿路感染（膀胱炎和尿道炎），也可同时累及上、下尿路系统。革兰阴性需氧细菌引发绝大多数的细菌性尿路感染，最常见的致病菌为大肠埃希菌。急性单纯性膀胱尿道炎主要为大肠埃希菌（70%～95%）和腐生葡萄球菌（5%～20%）引起，偶见奇异变形杆菌、克雷伯菌属、肠杆菌属、枸橼酸菌属及肠球菌属等。急性单纯性肾盂肾炎的病原菌以大肠埃希茵为主，占>80%，其他为奇异变形杆菌、肺炎克雷伯菌和腐生葡萄球菌等。复杂性尿路感染与反复发作的尿路感染的病原菌，多为较耐药的大肠埃希菌、变形杆菌属、克雷伯菌属、假单胞菌属和沙雷菌属等。肠球菌属和表皮葡萄球菌所致感染也有所增加。 急性非复杂性上尿路感染（急性肾盂肾炎）初始治疗可选氟喹诺酮类或第二、三代头孢菌素，联合或不联合氨基糖苷类；发热缓解后，改为口服氟喹诺酮类或复方磺胺甲嗯唑。复杂性尿路感染可用含B-内酰胺酶抑制的B-内酰胺类抗生素，或抗铜绿假单胞菌碳青霉烯类。头孢硫脒为第一代头孢菌素，对革兰阳性菌及部分革兰阴性菌有抗菌活性，对革兰阳性菌的抗菌活性尤强。对肺炎球菌、化脓性链球菌、流感嗜血杆菌、肠球菌、金黄色葡萄球菌（MSSA菌株）、表皮葡萄球菌（MSSE菌株）和卡他布兰汉菌有较强的抗菌活性，对草绿色链球菌、溶血性链球菌、非溶血性链球菌、白喉杆菌、产气荚膜杆菌、破伤风杆菌和炭疽杆菌亦有较好的抗菌活性。从抗菌谱覆盖角度，经验治疗优选其他适宜抗菌药物更为理想。 例2 患儿，男，3个月23 d。门诊儿科，临床诊断：呼吸道感染。
处方 头孢克肟颗粒12.5 mg。2次/d，2 d，空腹服用。脾氨肽口服冻干粉2 mg，1次/d，2 d。口服。
分析 2010年版药典《临床用药须知》672页记载，头孢克肟不推荐用于<6个月的儿童患者。建议优选其他适宜抗菌药物。 3.3.2 用法、用量不适宜
用法、用量不适宜占不合格处方9.7%。其主要表现在抗菌药物的应用上。 例1，患者女，57岁。诊断结果：急性气管-支气管炎。处方用药：5% 葡萄糖（250ml）+青霉素（560万u），维生素C（3.0g）醋酸泼尼松（10mg），静脉滴注QD。0.9%氯化钠（20ml）+氨溴索（30mg），静脉滴注QD。处方分析：青霉素的半衰期为4-6小时，每天给药1次是不够的，属于不规范用药。本例使用醋酸泼尼松，属于滥用糖皮质激素，无指征用药。青霉素、醋酸泼尼松、维生素C一起合用，属于严重的配伍禁忌[6]。患者脓性痰且痰难咳出，每天给1次化痰药物，用量不
够，属于不适宜用药。 例2，患者男，65岁。诊断结果：慢性结肠炎（轻型）。处方用药：氯化钠注射液（100ml）+注射用头孢哌酮钠2g，静脉滴注bid。处方分析：针对轻型慢性结肠炎进行治疗，可以短期使用抗菌药物，首选是小檗碱，而长期应用广谱抗生素容易诱发肠道菌群失调。无选择性地将第三代头孢菌素作为常用抗生素来应用，必然会诱导产生对第三代头孢菌素交叉耐药的细菌。而一旦这种耐药菌引起了严重感染，则使病情更难以控制。本例选用第三代头孢菌素无依据[7]。 3.3.3 联合用药不适宜
例1，患者男，78岁。诊断结果：化脓性扁桃体炎，高血脂。处方用药：克拉霉素胶囊0.25克每日2次，辛伐他汀片20毫克每日1次。分析：克拉霉素为细胞色素CYP3A4酶强抑制剂，可抑制辛伐他汀的代谢，增加其血液浓度，增加横纹
肌溶解风险。
例2，患者男，75岁。诊断结果：肝硬化并自发性细菌性腹膜炎。处方用药：左氧氟沙星注射液0.4g与注射用克林霉素1.6g 静脉滴注qd 联合使用。处方分析：一是超剂量用药；二是遴选药品不适宜［8］。患者免疫力低下，常有并发感染，腹水患者常并发自发性细菌性腹膜炎是肝硬化常见的一种严重并发症。病原菌多为来自肠道的革兰阴性菌，因此抗生素应该首选对革兰阴性菌有效、腹水浓度高、肾毒性小的广谱抗生素，应改用克林霉素和头孢噻肟钠联合用药。另外，克林霉素主要可用于厌氧菌引起的腹腔感染，还用于敏感的革兰阳性菌引起的呼吸道、软组织、关节、胆道等感染及败血症、心内膜炎等，治疗轻中度感染：成人一日0.6-1.2 g，分为2-4次给药（q12h-q6h）；治疗重度感染：成人每日1.2-2.7g，分为2-4次给药（q12h-q6h）［9］。2009年国家药品不良反应监测曾经通报了克林霉素的严重不良反应，要求对其加强临床应用的管理，此例在未完善诊断前，使用高剂量抗菌药物，违背了《抗菌药物临床应用指导原则》［10］。 3.3.4 重复开药
例1，患儿女，诊断结果：急性支气管炎。处方用药：青霉素钠+头孢曲松钠联合使用。处方分析：两种药品都是β-内酰胺类抗生素，且药效作用靶位相同，均为青霉素钠结合蛋白，对细胞壁合成的早期阶段产生抑制作用。两药的联合使用时会因为竞争共同靶位而产生相互的拮抗作用，甚至诱导耐药菌株产生，其治疗效果不但起不到相加作用，而且增加了不良反应。在同类药物之间存在交叉耐药性。从临床角度看，单用青霉素钠即可见效[11]，该例属于重复用药。 3.4 超常处方分析 例1，患者女，56岁。诊断结果：冠心病。处方用药：泮托拉唑钠肠溶胶囊60 mg qd+肠溶阿司匹林片75 mg qd，该例属于质子泵抑制剂的滥用现象[12]。
例2，患者女，39岁。诊断结果：胃炎。处方用药：香砂养胃丸18g tid，藿香正气滴丸。藿香正气滴丸一般用于中暑或风热感冒的治疗，对胃炎无多大效果。 例3，患者女，63岁。诊断结果：腰椎压缩性骨折。处方用药：头孢拉定胶囊0.25 g 口服tid，无适应证用药。使用头孢拉定胶囊无指征，该例为超常处方［13］。 例4，患者男，63岁。诊断结果：糖尿病。处方用药：头孢克肟分散片200 mg 口服bid，无适应证用药。使用头孢克肟分散片无指征，该例为超常处方。超常处方也是产生严重药品不良反应的重要诱因［14］。头孢克肟为第三代口服头孢菌素，增强了对革兰阴性菌的抗菌活性和对β-内酰胺酶的稳定性，同时增强了对革兰阳性菌的抗菌活性，尤其是对肺炎链球菌、葡萄球菌、肠杆菌属等均有较强的抗菌活性［15］。 4.总结
经过本次调查分析，结果显示基层医院门诊处方注射剂使用率较高，特别是抗菌药物的使用率。处方合格率有待提高，尤其是抗菌药物的使用需要规范。不合理用药的带来的后果有以下四点：（1）抗菌药物的使用率较高，未严格按照《抗菌药物临床应用管理办法》使用抗菌药物，延误疾病治疗。（2）浪费医疗资源。不合理用药会造成药品以及医药资源的有形或无形的巨大浪费，而处置药物不良反应、发生药源性疾病，更将额外增加医药资源的耗费。（3）发生药物不良反应甚至药源性疾病。不适当的合并用药，临床上以抗生素的不规范用药发生有害或非期望的反应，导致药源性疾病。（4）药疗事故。不合理用药可能造成的严重的，甚至是不可逆的不良后果，较易触发药疗事故，这将直接涉及到人为的责任。 5.建议
（1）建议应当继续加强学习《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》等相关管理法规，加强对医师的培训和继续教育等工作，以提高处方质量，规范处方的管理，以促进临床合理用药。
（2）建议加强合理用药的制度建设，规范和约束医师的不合理用药行为。降低门诊抗菌药物使用率尤其关键，应当强化抗菌药物的规范使用；加强合理用药对大众的宣传教育。 （3）建议加大临床医师处方的检查力度，充分发挥药师在防范不合理用药过程中的作用。把好审方这一关，严格执行“四查十对”制度，加强审查处方的能力，其次及时与临床医师沟通，避免不合理用药。
（4）树立“以人为本”的现代药学治疗学思想，重视药物经济学，加强药物监测和监督力度，积极推进医药体制改革，严格执行各项药品管理制度，并采取有效的干预措施，使药品的应用更加安全、有效、经济、合理，以提高临床安全用药水平。 参考文献
[1] 卫生部. 医院处方点评管理规范( 试行)[S]. 卫医管发（2010）28号．
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基层医院处方点评与合理用药分析
