王守儒教授治疗口腔扁平苔藓经验及相关现代研究

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王守儒教授治疗口腔扁平苔藓经验及相关现代研究

作者：孟红军

来源：《中国医学创新》2015年第02期

【摘要】 口腔扁平苔藓为口腔科常见病，临床治疗棘手，方法多种多样，效果欠佳。王守儒教授认为本病基本病机为本虚表实，脾虚为本，湿热血瘀为其表，因此健脾、清热、祛瘀为其治疗大法。根据疾病所处的临床阶段不同而采用不同的治疗方法，在运用中药的同时联合西医方法，收到较好的临床治疗效果。王教授在用药上注重固护胃气，选药精当并尽量减少西药的毒副作用，使患者能很好地配合治疗，形成了其独特的辨证思想和治疗方法。 【关键词】 王守儒； 经验传承； 口腔扁平苔藓； 治疗方法； 用药特点； 现代研究 王守儒教授为全国第五批中医学术继承工作导师，河南中医学院教授、主任医师、硕士生导师，中华口腔医学会中西医结合专业委员会常务委员，河南省中西医结合学会口腔专业委员会主任委员。本人在跟随王教授利用中西医结合方法治疗口腔黏膜病的学习中，收获颇丰，尤其在口腔扁平苔藓的治疗上有了更深的体会，现将王教授的经验做一整理。

口腔扁平苔藓（oral lichen pianus，OLP）是一种较常见的伴有慢性浅表性炎症的口腔黏膜角化异常性疾病，是口腔黏膜病中常见的疾病之一[1]。其临床特点是在口腔黏膜上出现白色条纹或半圆形丘疹，可呈网纹状、线条状、环状或斑块状。大多数患者可有粗糙、木涩、灼痛感。继发感染可形成水泡或糜烂，严重影响进食。本病以30岁以上中年多见，男女均可发病，女性略多于男性[2]，尤更年期多见。本病病程缓慢，且早期自觉症状不明显，往往不被患者重视，常在体检或刷牙时偶尔发现。或出现充血、糜烂、疼痛等症状严重时才来就诊。本病发病率较高、迁延反复、病程冗长，且有癌变的可能，目前世界卫生组织将本病定为癌前状态或癌前范围。据国内外调查资料显示，OLP的发病率为0.11%～4.0%，癌变率为0.14%～3.17%[3]。中医无口腔扁平苔藓的病名记载，根据临床表现与中医古籍中“口藓”“口蕈”“口破”“口糜” “口疳”等相似。

中医一般将本病概括为阴虚火旺、气血两亏、湿热熏蒸、气滞血瘀四个证型：阴虚火旺型治以滋阴补肾、养阴清热，常用六味地黄汤、甘露饮加减；气血亏虚型治以补气养血，常用归脾汤加减。湿热薰蒸型治以清热利湿，常用龙胆泻肝汤加减。气滞血瘀型治以活血化瘀，常用桃红四物汤、血府逐瘀汤。王教授在“脾开窍于口”及“脾病多虚”理论指导下，在长期临床实践中总结出本病的病机为本虚标实，脾气虚弱为其本，湿热血瘀为其标。脾虚不运，精血不生，口腔黏膜失去滋养，则见口腔黏膜的苔藓样变；“久病多瘀”，血瘀则致血液停积，不能正常循行，导致黏膜粗糙、白色网纹等；脾虚不运，水湿内停，与热邪相互搏结，蕴于肌肤黏膜，而致糜烂、溃疡等。正是由于“湿性黏腻”、“久病多瘀”的特点也使得口腔黏膜病大多缠绵难愈。王老师从整体出发，结合口腔局部病损特点，在治疗上重在益气健脾固其本，活血化瘀、清热

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化湿治其标，自拟“苔藓方”。基本药物组成有太子参、焦白术、茯苓、当归、赤芍、丹皮、白鲜皮、苦参、蛇床子、茵陈、鸡内金、焦三仙、甘草。方中太子参、焦白术、茯苓益气健脾；当归、赤芍、丹皮活血化瘀；白鲜皮、苦参、蛇床子、茵陈清热利湿；鸡内金、焦三仙和胃消导既助脾运化又补而不滞；甘草调和诸药。全方共奏益气活血、清热祛湿之功，使气虚得补，湿热得行，瘀血得下，标本兼顾，相得益彰。

王教授根据病变发展的不同时期也采用不同的治疗方法，但健脾益气、清热祛湿、活血化瘀的思想始终是治疗该病的总纲。本病的治疗分为三个阶段，第一：消糜烂，主要是清热解毒祛湿，第二：消网纹，主要是活血化瘀，第三：巩固疗效，主要是健脾。三个阶段不是截然分开的，而是各有侧重。（1）如脾胃湿热、热重于湿者，症见口腔黏膜充血糜烂及疼痛感明显者在上方基础上酌加二花、公英、地丁、黄连、连翘等以清热解毒，加制乳香、制没药等以敛疮收口、活血止痛。（2）如脾胃湿热、湿重于热者，症见口黏腻不爽，舌苔厚腻，大便黏滞甚则稀薄，黏膜红而糜烂不甚者，在上方基础上重用健脾药物如炒山药、炒薏米、黄芪、砂仁等以健脾祛湿。（3）如气滞血瘀明显，症见黏膜色稍暗红，大片网纹明显，黏膜有粗糙、麻木感或刺痛感者，酌加柴胡、丹皮、郁金、丹参、川芎、桃仁、红花以活血化瘀消除网纹。（4）在口内症状基本消失后的疾病恢复期，王教授注重脾胃的调养，加强患者的免疫功能，在上方的基础上减少清热去湿药而加重健脾药的分量尤其是黄芪、炒山药、炒薏米、太子参等的用量在30 g左右，同时酌加诸如木香、陈皮、柴胡等理气药使在健脾的同时不使药物滋腻。

王教授在治疗该病的过程中有两个显著特点：（1）局部治疗与全身治疗相结合：口内黏膜糜烂较重时，在全身服药的同时还每日多次口含自制的漱口散，使药物直达病所，迅速减轻患者痛苦。如果长期不愈的大面积溃烂，王教授还以曲安奈德与利多卡因联合，为患者做病损部位的封闭治疗。使患者长期的痛苦得以解脱，在解除患者痛苦的同时也增加了患者的依从性和战胜疾病的信心。这使得患者能更好的接受系统治疗，不至于使治疗中断。（2）中西医结合的治疗方法：王老师深爱中医事业，治学严谨，博览群书、融古铸今、坚持不懈，以继承、发扬中医学为毕生奋斗的目标。更难能可贵的是，作为老一代的中医前辈，对西医非但无门户之见，反而认真学习西医知识，借鉴现代科学的最新成果，“西为中用”，使其对疾病的认识更加真切，遣方用药更加准确，治疗效果更加良好。临床上既能中医辨证论治，又能西医操作治疗。王守儒教授认为治疗本病采用单纯中医或单纯西医治疗效果均不够理想，采用中西医结合的方法治疗使两者可互相取长补短，疗效显著，且副作用小。在治疗该病的糜烂型时，患者服用中药的同时嘱患者服红霉素、奥硝唑，使患者的口内感染情况得到控制，以利于下一步的治疗，同时还服用维生素A、维生素E以改善口腔黏膜的过角化，迅速消除网纹。在治疗非糜烂型的患者时，服用中药的同时服维生素A、维生素E，另外加服血塞通等中成药以加强血液循环改善微循环，促使网纹的消失。在治疗恢复期患者时，中药多为两日一剂或将中药制作成水丸长期服用一段时间，与此同时服用转移因子或贞芪扶正颗粒等中成药以加强患者免疫功能，防止复发。

王教授在治疗本病的过程中用药也很有特点：（1）在服用中药汤剂时，选用不滋腻、不燥、不碍胃的药物。如健脾不用党参而用太子参，白术、山药、薏米炒用，乳香、没药制用

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等。选药时同类药物中不会因药物作用迅速而中伤脾胃，多选用药力温和，不滋腻、不碍胃的药物。（2）在治疗的全过程中始终强调固护胃气。前面所讲的益气健脾药物的运用有助于固护胃气，同时纵观王教授的治疗过程中，几乎所有的处方中均用到鸡内金、焦三仙以消导和胃、补而不滞，以利胃气的通畅，从而达到固护胃气的目的。（3）尽量不口服激素药。对于糜烂型扁平苔藓很多医家都开具口服激素药物，王教授对此类患者，多采用以他克莫司局部涂抹，或局部封闭，虽然也用到激素，但毕竟用量较小，且不易出现缺钾缺钠及病情反复，对于老年患者防止因骨质疏松而导致骨折尤为有利。

现代研究表明细胞介导的免疫反应、病毒感染、及角质形成细胞的凋亡与扁平苔藓发病关系密切，许多研究认为OLP的病理变化主要是一个细胞介导的免疫反应过程，表现为口腔黏膜基底细胞的免疫损伤，而在免疫应答过程中，细胞因子对于细胞间的相互作用、细胞的生长、分化以及迁移具有重要的调节作用。口腔黏膜角质形成细胞和炎性浸润细胞产生细胞因子，细胞因子诱导黏附分子的表达，并促使细胞因子和趋化因子的进一步产生，引起以T淋巴细胞为主的选择性聚集，造成基底细胞的过度凋亡[4]。管志江等[5]的研究观察到OLP患者血清TNF-α水平升高，表明TNF-α参与炎症反应过程。TNF-α既能增加口腔黏膜的炎症反应，又能和炎症反应产生的中介物质刺激淋巴细胞和单核-巨噬细胞过量产生IL-1、IL-6等细胞因子，并释放入血循环，致使OLP患者血清中TNF-α、IL-1、IL-6含量显著升高，其研究也证实OLP患者血浆IL-1、IL-6也明显升高。由于IL-1、IL-6等细胞因子在OLP病损区内的存在，可以启动局部的免疫反应，可加重局部免疫反应程度而造成组织进一步损伤。其研究结果还显示血清中TNF-α、IL-1、IL-6高低与病情轻重有关，即患者充血及白斑程度越重，TNF-α、IL-1、IL-6就越高，提示TNF-α、IL-1、IL-6之间甚至与其它细胞因子之间相互作用、相互调节，共同参与OLP的发病及病理变化过程，因此这三个细胞因子升高可作为观察病情、疗效和判断预后的重要指标。细胞免疫是机体抗肿瘤免疫的主要机制，T淋巴细胞在机体抗肿瘤的免疫应答过程中处于关键地位[6]。因此，细胞免疫尤其是T 淋巴细胞免疫力低下可以说是该病癌变产生的生理学基础。

介于以上发病的机制，在治疗上以减少趋化因子合成的药物减少扁平苔藓中T淋巴细胞浸润，从而减少其上皮损伤[7]，可作为治疗OLP的用药原则。王守儒教授治疗该病的原则为健脾益气、清热祛湿、活血化瘀。现代研究也表明了以上用药原则符合OLP的发病机制。健脾益气药物能明显增进脾脏的运化功能。脾脏是外周免疫器官，是各类免疫细胞居住的场所，也是多种免疫活性物质合成场所。脾脏和胸腺指数是评价机体免疫状况的重要指标。T、B淋巴细胞在免疫应答中处于核心地位。活化免疫细胞，调节信号因子表达核转录因子B（NFkB）是细胞内转录调控因子，在调控免疫细胞激活和T、B淋巴细胞发育、肿瘤形成、病毒复制、炎症反应及多种自身免疫性疾病方面发挥重要作用[8]。太子参75% 醇提物及总提取物对环磷酰胺所致T、B淋巴细胞转化功能低下、白细胞吞噬功能降低及迟发型超敏反应（delayedtype hepysensitivity，DTH）减弱均有明显的对抗作用，并能增加外周白细胞数从而增加机体的免疫力[9]。茯苓中的茯苓多糖对细胞免疫有很强的促进作用，特别是能调整T 细胞亚群的比值，增强机体免疫功能，改善机体状况，增加抗感染能力[10]。说明茯苓多糖具有较强的免疫促进效应。当归多糖是当归中的主要成分之一，当归多糖还能促进小鼠脾细胞增殖，并刺激免疫功能低下小鼠的CD4+T细胞增生。明显促进人外周血T细胞分泌IFN-γ及人外周血T 细胞免疫