新形势下慢性病综合健康管理服务有效模式的
探索
Company number：【0089WT-8898YT-W8CCB-BUUT-202108】
新形势下慢性病综合健康管理服务有效模式的探索 【摘要】随着我国人口老龄化和生活方式的改变，慢性病已经成为我国公共卫生面临的最紧迫的问题之一，基层医疗卫生服务机构应加强慢性病健康管理工作。扬中市八桥中心卫生院整合现有医疗资源，利用绩效考核为抓手，充分发挥卫生信息化作用，慢性病健康管理工作取得了一定成效，为新形势下探索慢性病综合健康管理服务有效模式提供依据和借鉴。
【关键词】慢性病；健康管理；模式
中图分类号R197文献标识码B文章编号1674-6805（2015）8-0154-03 doi：
随着人口老龄化和生活方式的变化，慢性病已成为威胁公众健康的主要公共卫生问题之一，慢性病的健康管理工作是国家基本公共卫生服务项目的一项重要内容。近两年来，笔者所在医院结合自身实际，创新举措，科学制定工作方案，以创建全国慢性病综合防控示范区为契机，积极探讨慢性病健康管理模式，取得了一定的成效。 1基本概况
八桥镇位于江苏省扬中市东南，总面积平方公里，下辖9个行政村、338个村民小组，现有居民12733户，常住人口40240名，其中户籍人口33438名。
八桥中心卫生院始建于1952年，1993年被评为镇江市首批一级甲等医院，占地面积20亩，核定床位28张，下设1个门诊部，6个村卫生室。在编在岗职工120名，乡村医生8名。截至2013年9月累计建档案34602份，建档率85%。登记高血压患者6860例，糖尿病患者1355例，已纳入慢性病管理高血压患者6174例，糖尿病患者1220例。 2主要做法
全员动员，细化目标责任
采取综合措施，提高慢性病登记率
通过采取门诊或进村组筛查、居民健康体检、上级医院反馈等多种渠道，提高慢性病登记率。由慢性病专管员对新发现的慢性病患者进行登记，核实信息，将信息及时反馈给所管辖区域慢性病健康管理小组，建立健康档案，并实施规范的健康管理。
抓好宣传培训，提升慢性病健康管理水平 开展慢性病防治知识宣传，提高居民的主动参与意识。通过健康教育讲座、各种卫生日宣传咨询、入户发放
健康教育资料等多种形式，宣传慢性病的危害和防治知识，大力倡导全民健康生活方式行动，提高群众主动参与意识。对责任医生定期开展培训，重点培训慢性病健康管理规范，管理技巧，分析日常慢性病健康管理存在的问题，提出整改建议，切实提高慢性病管理水平和服务能力[1]。
规范服务流程，确保服务质量
每个健康管理责任小组按季对患者进行面对面的随访，随访中填好随访记录单，随访结束后及时更新随访电子档案，实行电子信息动态管理，并按时统计上报资料等服务流程。
各小组在下乡入户随访时将开展健康教育宣传、发放健康教育资料、建立健康档案、重点人群慢性病筛查、慢性病患者年度健康体检等有机结合，以期提高工作效率。 推进移动办公，提高工作效率
笔者所在医院2012年开始在全市率先与电信部门合作开通了“3G”网络试点，责任医生携带笔记本电脑等设备入户随访时，可随时登录中联社区卫生信息系统查阅居民的健康档案信息和既往慢性病随访信息，可将慢性病健康管理最新信息第一时间上传，大大提高了责任医生的工作效率，拉进了“片医”与居民的距离。 加强质量控制，强化绩效考核
考核效用
依据平时慢性病健康管理质量控制、院考核小组和上级业务部门抽查结果每季度兑现慢性病健康管理补助。（1）从奖励性绩效工资总额中提取一定比例作为慢性病管理专项考核奖，凡完成责任区域内慢性病健康管理任务的职工，经考核合格的可享受慢性病健康管理绩效考核奖。（2）考虑到慢性病随访工作大多是职工利用早晚非工作时间进行，按面对面随访的工作量给予一定的加班补助。（3）完成慢性病健康管理任务的职工在晋升职称和岗位聘用时，在同等条件下享有优先权；工作补贴上调、服务区域调整时，原慢性病管理责任人享有优先权，未完成健康管理任务的职工不得参加年终评优[2]。 3工作成效
慢性病登记管理率明显提高
新形势下慢性病综合健康管理服务有效模式的探索
