湖南省肠道病毒71型(EV71)感染重症病例
临床救治建议
(2013年版)
手足口病重症病例多由肠道病毒71型(EV71)感染引起，多发生于学龄前儿童，病情凶险，病死率高。部分婴幼儿可引起脑炎、脑脊髓膜炎、脑干脑炎，导致脑水肿、颅内压增高，发生神经源性肺水肿、循环衰竭时可在短期内危及生命。为有效降低肠道病毒(EV71)感染重症病例的死亡率，特制定本建议。
一、临床分期与诊断要点
根据发病机制和临床表现,将EV71感染分为5期。
第1期(手足口出疹期)。诊断要点为：①发热：多为不规则发热,或一过性发热，部分病例可不发热；②皮疹：手、足、口、臀等部位出疹(斑丘疹、丘疹、小疱疹)，可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。此期病例属于手足口病普通病例，绝大多数病例在此期痊愈。
第2期(神经系统受累期)。诊断要点为：①病程：多发生在病程1-5天内；②发热：可持续高热或反复高热；③出现中枢神经系统损害，表现为精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、急性肢体无力、颈项强直等脑膜炎、脑炎、脊髓灰质炎样综合征、脑脊髓炎症状体征。④脑脊液检查为无菌性脑膜炎改变。脑脊髓CT扫描可无阳性发现，MRI检查可见异常。此期病例属于手足口病重症病例重型，大多数病例可痊愈。
第3期(心肺功能衰竭前期)。诊断要点为：①病程：多发生在病程5天内；②年龄：以0-3岁为主；③呼吸异常：呼吸增快，安静状态下呼吸频率超过30～40次/分(按年龄)；④循环功能障碍：心率增快(＞140-150次/分，按年
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龄，排除体温升高或哭吵)，出冷汗、四肢凉、皮肤花纹、血压升高、毛细血管再充盈时间延长(＞2秒)；⑤血糖升高,外周血白细胞(WBC)升高，心脏射血分数可异常。此期病例属于手足口病重症病例危重型。及时发现上述表现并正确治疗，是降低病死率的关键。
第4期(心肺功能衰竭期)。诊断要点为：①多发生在病程5天内；②呼吸异常：呼吸急促或窘迫、呼吸减慢或节律异常，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体；③持续血压降低或休克。④亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不明显，出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等。此期病例属于手足口病重症病例危重型，病死率较高。
第5期(恢复期)。诊断要点为：体温逐渐恢复正常，对血管活性药物的依赖逐渐减少，神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复，少数可遗留神经系统后遗症状。
二、早期识别重症病例
3岁以下婴幼儿，病程在4天内，注意交感神经亢进表现。出现以下情况之一者，提示为重症病例：
(一)持续高热：体温(腋温)＞39℃，常规退热效果不佳；
(二)神经系统表现：出现精神萎靡不振或烦躁不安，呕吐、易惊、频繁惊跳、肢体抖动、无力、站立或坐立不稳等；
(三)呼吸异常：呼吸增快，安静状态下呼吸频率超过30～40次/分(按年龄)，需警惕神经源性肺水肿；
(四)循环功能障碍：心率增快(＞140-150次/分，按年龄，排除体温升高或哭吵)，出冷汗、四肢凉、皮肤花纹、血压升高、毛细血管再充盈时间延长(＞2秒)；
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(五)外周血白细胞计数升高：超过15×10/L,除外其他感染因素； (六)血糖升高：出现应激性高血糖，血糖＞8.3mmol/L。
(七)血BNP (B型尿钠肽)检测：BNP增高有临床意义；BNP大于1500mp/ml，提示病情变化快，死亡风险增高。 三、转入PICU指征
重症病例出现以下情况之一者，应及时转入PICU救治：
(一)第2期(神经系统受累期)病例具有病情进展迅速(从发病到出现神经系统受累在48小时之内者)、持续嗜睡或燥狂、频繁惊跳与呕吐者； (二)符合第3期(心肺功能衰竭前期)与第4期(心肺功能衰竭期)病例诊断条件者。
四、PICU的监护与管理
(一)PICU必须有经过规范培训或进修的儿科医师与护士，配备小儿呼吸机、血气分析仪、监护仪、输液泵等必须的设备，有独立设置的区域。 (二)转入PICU的患儿按病危病人进行管理，需要专人特护，强化时间就是生命的意识，关注病情的随时变化。
(三)主管医师必须是儿科医师，与上级医师共同查房会诊确定病情，每日有三级查房或主任查房，每日业务院长巡视。
(四)持续监测呼吸、心率、血氧饱和度，每小时测量脉搏、血压、毛细血管再充盈时间一次，计24小时出人水量(尤其是尿量)。
(五)详细神经学检查(包括第6、7、9、10、11、12对脑神经，瞳孔大小与对光反应)，小脑征候检查。
(六)根据病情每1-8小时测定动脉血液气体分析、血糖一次。每天检测血常规、电解质。动态复查胸片。每1-3天检测肝肾功能、心肌酶一次。
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手足口病分期
