安全评价实施过程记录表
企业项目名称 评价类型 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 工作项目 评价初访 风险分析 （合同评审） 合同签订 任命评价 项目负责人 安全现状评价 主要完成人签字 评审后修订 主要工作完成时间 编号：BZAP 备注 评价初访记录表 风险分析、合同评审记录表 评价合同 任命评价项目负责人、组建评价项目组记录表 安全评价工作计划表 现场考察工作记录表 现场检查工作记录表 现场核查记录表 报告初稿 内部校核记录表 内部审核记录表 技术负责人审核记录表 过程控制审核记录表 企业提供资料目录 组建评价项目组 安全评价 工作计划 现场考察 现场检查 现场核查 报告编制 内部校核 10 报告 11 审核 内部审核 技术审核 过程控制审核 12 文件资料归档 13 资质使用、 打印装订 14 报告盖章、签批 15 16 评审后现场核查 17 评审后技术审核 评审后 文件资料归档 评审后资质使用、19 打印装订 评审后报告盖章、20 签批 18 现场核查记录表 技术负责人审核记录表（评审后） \\ \\ \\ 1 评价初访记录表
项目名称 评价类型及目的 山东侨昌化学有限公司农药制剂项目 安全现状评价 （如地理位置、周边环境、土地使用情况、法人性质、人数、安全管理机构及专职安全管理人员数量等） 企业基本概况 （如技术来源、成熟程度、设计/施工/监理单位、产业政策） 项目技术状况 （如安全距离、生产现状、有无重大安全隐患） 装置设施的安全状况 评价范围 初访评价师： （日期） 双方 企业： 人员
2 风险分析、合同评审记录表
风险分析组织部门 风险分析形式 安全评价部 会签分析 风险分析参与部门 风险分析组织时间 （合同签订之前） 风险分析结果 □是 □否 □否 □是 □否 □是 □是 □否 □否 □是 □是 □否 □是 □否 □低 □中 □高 □可行 □不可行 □是 □否 □是 □否 □否 □是 □是 □否 □是 □否 综合部 备注 风险分析内容 是否符合国家产业政策 产品是否为明令禁止的产品 工艺是否为明令禁止或限制工艺 工艺是否成熟、可靠 评价项目 及其可行性 设备是否为明令禁止使用的设备 厂址是否符合规划 周边环境是否符合安全要求 行业风险程度（低、中、高） 项目的可行性 评价资质范围是否适合 评价机构 评价专业构成是否满足需要 是否聘请相关的技术专家 项目的经济性 工作计划 财务经济是否符合规定、要求 工作能否按计划完成 项目风险分析总体结论：（是否可以接受） 合同文本是否符合有关法规规定 合同文本 合同约定是否规范 合同评审结果：（是否符合要求） □可接受 □不可接受 □是 □否 □是 □否 □符合要求 □不符合要求 初访评价师 技术负责人 风险分析（合同评审）会签签字 过程控制负责人 审 批 3 任命评价项目负责人、组建评价项目组记录表
姓名 评价项目负责人 分工范围 报告编制、汇总、成员工作分配、与企业交流沟通 姓名 分工范围 协助项目组长、查阅评价相关资料、勘查现场、记录、影像资料。 负责收集所需资料、负责企业盖章确认、负责现场考察、检查、核查等。 评价项目组成员 协助项目负责人编制评价报告 报告的校核 / （专家）工艺技术、设备设施分析 计划审核人 李京 计划审核 审 批 （日期） 4 安全评价工作计划表
项目名称 评价类型 安全现状评价 项目概况与评价范围 详见《评价初访表》 成员及分工 详见《任命评价项目负责人、组建评价项目组记录表》 计划项目实施时间 年 月 日 至 年 月 日 前期准备及现场 考察时间 现场检查时间 现场核查时间 工作进度（1-3个月） 报告校核时间 提交审核时间 打印装订时间 项目负责人(签字) 计划审核及过程控制负责 人(签字)
5 评价报告内部校核记录表
一、简要校核结论 （1） （2） （3） 报告格式及基本内容是否符合要求； 报告数据、计算是否准确； 文字、标点、语法是否正确。 □是 □基本 □否 □是 □基本 □否 □是 □基本 □否 二、校核发现的问题及修改建议、采纳情况 序号 未采纳的情况说明： 报告修订人： 校核人（签字）： （日期） 校核发现的问题及修改建议 采纳 情况 6 评价报告内部审核记录表
一、简要审核结论 （1） （2） （3） （4） （5） （6） （7） （8） 评价依据是否充分、有效 危险有害因素识别是否全面 评价单元划分是否合理 评价方法选择是否适当 对策措施是否可行 结论是否正确 格式是否符合要求 文字、数据是否准确 □是 □基本 □否 □是 □基本 □否 □是 □基本 □否 □是 □基本 □否 □是 □基本 □否 □是 □基本 □否 □是 □基本 □否 □是 □基本 □否 二、审核发现的问题及修改建议、采纳情况 序号 未采纳的情况说明： 内部审核人： （日期） 报告修订人： 结论：□同意转下一流程 □返回修改 审核发现的问题及修改建议 采纳 情况 7 评价报告技术负责人审核记录表
一、简要审核结论 （1） （2） （3） （4） （5） （6） 现场收集的有关资料是否齐全、有效 危险有害因素识别是否充分 评价方法是否合理 对策措施是否具有针对性、合理性 结论是否正确 格式、文字是否符合要求 □是 □基本 □否 □是 □基本 □否 □是 □基本 □否 □是 □基本 □否 □是 □基本 □否 □是 □基本 □否 二、审核发现的问题及修改建议、采纳情况 序号 未采纳的情况说明： 报告修订人： 技术负责人： （日期） 结论：□同意转下一流程 □返回修改 审核发现的问题及修改建议 采纳 情况 8 评价报告过程控制负责人审核记录表
一、简要审核结论 （1） （2） （3） （4） 是否进行了风险分析 是否编制了项目实施计划 是否进行了报告校核、审核、记录是否完整： 纸质记录和影像记录是否满足过程控制要求： □是 □基本 □否 □是 □基本 □否 □是 □基本 □否 □是 □基本 □否 二、审核发现的问题及修改建议、采纳情况 序号 未采纳的情况说明： 报告修订人： 过程控制负责人（签字）： （日期） 结论：□同意转下一流程 □返回修改 审核发现的问题及修改建议 采纳 情况 9 评价报告技术负责人审核记录表（评审后）
一、简要审核结论 （1） （2） （3） （4） （5） （6） 现场收集的有关资料是否齐全、有效 危险有害因素识别是否充分 评价方法是否合理 对策措施是否具有针对性 结论是否正确 格式、文字是否符合要求 □是 □基本 □否 □是 □基本 □否 □是 □基本 □否 □是 □基本 □否 □是 □基本 □否 □是 □基本 □否 二、审核发现的问题及修改建议、采纳情况 序号 未采纳的情况说明： 报告修订人： 技术负责人（签字）： （日期） 审核发现的问题及修改建议 采纳 情况 10 现场考察工作记录表
评价单位项目名称： 山东侨昌化学有限公司农药制剂项目 评价类型：安全现状评价 项目概况（周边详细距离考察、主要工艺（涉及的重点工艺）、重点设备、主要产品、原料等） 被评价单位陪同（签字）： （日期） 评价现场考察人员（签字）： （日期） 技术负责人（签字）： （日期） 过程控制负责人（签字）： （日期） 11 现场考察收集资料目录
评价单位项目名称： 山东侨昌化学有限公司农药制剂项目 评价类型： 安全现状评价 序号 目 录 查看 原件 备注 注：√表示企业已提供原件并查看；-表示企业未提供原件； 收集整理人员 （签字） 被评价单位确认 （盖章或签字） 12 现场检查工作记录表
评价单位项目名称： 山东侨昌化学有限公司农药制剂项目 评价类型：安全现状评价 现场检查记录：详见附表：现场安全检查表 项目负责人（签字）： （日期） 技术负责人（签字）： （日期） 过程控制负责人（签字）： （日期） 13 现场安全检查表
项目名称： 评价现场检查人员（签字）： 被评价单位人员（签字）： 检查日期： 工作时间段： 评价类型：安全现状评价 14 现场检查收集资料目录
评价单位项目名称： 序号 收集整理人员 （签字） 目 录 被评价单位确认 （盖章或签字） 评价类型：安全现状评价 查看原件 15 安全对策措施建议记录表
山东侨昌化学有限公司 ：您好！ 滨州市安全评价中心安全评价组于 年 月 日对贵公司 进行了安全 评价现场检查，经评价组认真分析，依据国家有关安全法规、标准、规范的要求，认为本项目主要存在以下问题： 序号 存在问题 请贵公司制定整改方案并尽快落实。 本对策建议若有遗漏，我评价组将尽快补充，若有疑问或不明之处，请电话联系咨询，办公室：0543- ；手机： 。 滨州市安全评价中心 20 年 月 日 页码： 整改措施建议 16 现场核查记录表
项目名称：山东侨昌化学有限公司农药制剂项目 评价类型：安全现状评价 项目存在的安全隐患及整改情况 序号 被评价单位确认 （盖章或签字）： 评价现场核查人员（签字）： 技术负责人（签字）： 过程控制负责人（签字）： 安全隐患 整改情况和采取的安全管理措施 （日期） （日期） （日期） （日期） 核查结果 核查时间 17 安全评价沟通交流记录表
时间 4.17 4.24 4.25 5.3 6.26 7月-10月 10.17 11.29 12.3 12.4 12.5 12.6 12.10 12.11 12.18 12.19 12.20 12.21 交换意见的内容、结果 现场检查，人员证、应急预案备案、气瓶检测报告均未有 电话，询问资料。资料补充、工伤保险单据、安全管理人证书、公司文件 气瓶检测报告，不对，是淄博好友化工有限公司的 电话，询问资料。主要负责人刘连民证书，过期 电话，询问资料。气瓶检测报告，不全，只有5个，还缺5个 资料间断补充，人员一直未有证书、气瓶检测未检完，备案进行中 电话询问检测报告，企业发送，但还是之前的5个，询问后，还未检测完，备案未完成 备案完成 报告中需要企业提供的数据表格化发往企业 现场考察，合同签订（日期 ） 开具发票所需资料清单发往企业 开具发票所需资料清单再一次发往企业 企业说钱已经打到单位账户，查询；现场整改询问、盐酸备案索要，盐酸备案过期 盐酸备案接收 现场整改情况（防爆灯、洗眼器）询问，防爆灯已换 主要负责人证书、公司任命文件等 报告中需要提供问题 财务安全费用支出、人员取证一览表发往企业核实，回馈信息费用支出 交流 方式 现场 QQ邮件 QQ邮件 QQ邮件 QQ邮件 电话 电话、QQ邮件 电话 电话、QQ邮件 现场 QQ邮件 QQ邮件 QQ邮件 QQ邮件 照片 QQ邮件 QQ邮件 QQ邮件 安全现状评价 地点 联系人 18 评价信息反馈记录
非常感谢您对我中心安全评价工作的大力支持和协助，我中心欢迎并期待您的宝贵意见，它都将激励我们更加努力地工作，指导我们更好的改进与提高，为您及所有客户提供更优质、更全面、更周到的服务。
您的任何意见和建议都是我中心的宝贵财富！
安全评价信息反馈记录
序号 信息反馈项目 建设单位信息反馈意见 备注 1 评价对象和范围等是否符合合同的约定。 安全对策措施与建议是否符合建设项目实际、遵循针对性、技术可行性和经济合理性。 □是 □否 2 □是 □否 3 安全评价过程是否公正、客观和独立。 4 安全评价报告的质量。 5 安全评价人员的业务能力。 6 安全评价人员的服务态度。 7 对中心的整体满意度。 □是 □否 □优秀 □良好 □一般 □较差 □优秀 □良好 □一般 □较差 □优秀 □良好 □一般 □较差 □非常满意 □基本满意 □不满意 对评价中心和评价人员的其他意见和建议 被评价单位（盖章或签字） 年 月 日
安全评价过程控制记录2013
